Tug‘ruqni qo‘zg‘atish haqida. Uni qachon amalga oshirish kerak?

Homilador ayollarning ko‘pchiligi o‘zi tug‘ishni istaydi. Ammo belgilangan tug‘ruq kuni kelgan yoki hatto o‘tib ketgan bo‘lsa-yu, tug‘ruq boshlanmasa nima qilish kerak? Yoki shifokor tug‘ruqni tezlashtirish zarurligini aytsa-yu, tug‘ruq muddatigacha hali ancha vaqt bo‘lsa-chi? Ushbu maqolada biz tug‘ruq jarayonini qo‘zg‘atish haqida so‘z yuritamiz. Bu masaladagi tibbiy ko‘rsatmalarini ko‘rib chiqamiz va tug‘ruqni sunʼiy ravishda chaqirish nima sababdan o‘tkazilishini muhokama qilamiz.

Avvalo, tug‘ruq induksiyasi (qo‘zg‘atilishi) nima ekanligini tushunib olaylik. Tug‘ruq induksiyasi tug‘ruq jarayonining boshlanishini sunʼiy ravishda rag‘batlantirish, yaʼni tug‘ruq faoliyatining dori-darmonlar qo‘llanilgandan yoki maxsus tadbirlar o‘tkazilgandan so‘ng ishga tushishini anglatadi. Induksiyani o‘tkazishdan oldin baholanadigan eng muhim omil – bu bachadon bo‘ynining yetilganlik darajasini aniqlashdir (bu shifokor tomonidan qin orqali tekshiruv paytida baholanadi). Chunki bachadon bo‘yni ayol organizmining tug‘ishga qanchalik tayyor ekanligini ko‘rsatadi. Agar organizm tayyor bo‘lsa-yu, tug‘ruq faoliyatining o‘z-o‘zidan boshlanishini kutishga vaqt bo‘lmasa, unda tug‘ruqni sunʼiy ravishda boshlash mumkin.

Lekin tug‘ruqqa ko‘rsatmalar paydo bo‘lib, tabiiy tug‘ruq yo‘llari orqali tug‘ishga qarshi ko‘rsatmalar bo‘lmasa-yu, bachadon bo‘yni yetilmagan bo‘lsa, nima qilish kerak? Sodda qilib aytganda, tug‘ish kerak, ammo organizm hali tayyor emas. Kesarcha kesish amaliyotini tabiiy tug‘ruqning muqobili sifatida ko‘rib chiqib bo‘lmaydi. Unga nisbatan ham qat’iy ko‘rsatmalar mavjud. Kesarcha kesish amaliyotidan so‘ng tiklanish davri cho‘ziladi, asoratlar rivojlanishi xavfi ortadi, bachadonda chandiq qoladi, birinchi kuni ona suti bilan emizishga bo‘lmaydi (ona va chaqaloq ajraladi), ko‘pincha ona sutining kechikib kelishi kuzatiladi. 

Javob oddiy. Bunday vaziyatlarda bachadon bo‘ynining yetilishini tezlashtirishga qaratilgan muolajalar – bachadon bo‘ynini tug‘ruqqa tayyorlash (preinduksiya) o‘tkaziladi.

Albatta, barcha muolajalar faqat homilador ayolning yozma roziligi bilan o‘tkaziladi. Tug‘ruq stimulyatsiyasini taklif qilishdan oldin, shifokor doimo homilador ayolni olib borishning ushbu usulini ko‘rib chiqish sababini tushuntiradi. Bunda ko‘rsatmalar, qarshi ko‘rsatmalar va individual omillar inobatga olinadi. Agar siz bu usulni qo‘llashga qarshi bo‘lsangiz va tabiiy tug‘ruq boshlanishini kutishni hoxlasangiz, shoshilmang. Shifokoringizdan aynan sizning holatingizda tug‘ruqni qo‘zg‘atish uchun ko‘rsatma haqida batafsil ma’lumot berishini so‘rang.  Agar rad etsangiz va kutishda davom etsangiz, sizga va chaqalog‘ingizga nima bo‘lishi mumkinligini aniqlashtiring. Qaroringizni ortiqcha his-tuyg‘ularga berilmay, vazminlik bilan qabul qiling.

Tug‘ruq induksiyasini o‘tkazish masalasini hal etishdan avval shifokor vaziyatni baholaydi:

• Homilador ayol anamnezi (bachadonda va bachadon bo‘ynida o‘tkazilgan jarrohlik amaliyotlari, homiladorliklar soni va ularning natijasi, somatik kasalliklar mavjudligi...). Chunki ko‘p hollarda asoratli anamnez tug‘ruq induksiyasini o‘tkazishga qarshi ko‘rsatma hisoblanadi.

• Umumiy qon va siydik analizi, gemostaziogrammalar natijasini, qonning biokimyoviy ko‘rsatkichlarini talqin qiladi. Laboratoriya ko‘rsatkichlaridagi o‘zgarishlar ko‘pincha yakuniy tashxis qo‘yilgandan keyingina qo‘shimcha tekshiruv, tor mutaxassislar maslahati va olib borish taktikasi to‘g‘risidagi masalani hal qilishni talab qiladi.

• Homiladorlik muddatini qayta hisoblaydi (shifokor homiladorlik muddatining aniqligiga yana bir bor ishonch hosil qiladi). Homiladorlik muddatining cho‘zilishiga moyillik tug‘ruqni sun’iy ravishda chaqirishning eng keng tarqalgan sababi bo‘lib qolmoqda. Shu sababli, ushbu masalada homiladorlik muddatini aniq belgilash muhim ahamiyat kasb etadi.

• Akusherlik tekshiruvi homilaning holatini, oldinda keluvchi qismini va uning balandligini aniqlash imkonini beradi. Homilaning chanoq bilan yoki ko‘ndalang va qiyshiq joylashuvi, oldinda keluvchi qismi yuqori joylashuvi holatida tug‘ruq induksiyasi o‘tkazilmaydi.

• Bachadon bo‘yni yetilganlik darajasi vaginal tekshiruv orqali baholanadi. Bu tug‘ruq induksiyasini o‘tkazishthaqida qaror qabul qilishda muhim va alohida e’tiborga olinadigan omildir. Bachadon bo‘ynining yetilish darajasi Bishop shkalasi bo‘yicha baholanadi:

Tekshiruv natijasi 8 va undan yuqori ballni ko‘rsatishi bachadon bo‘yni yetilganligidan dalolat beradi. Yetilgan bachadon bo‘yni 1-2 sm gacha qisqargan bo‘lib, birinchi tug‘uvchilarda bachadon bo‘ynining ochilishi bo‘yin kanalining ichki teshigidan boshlanadi, takror tug‘uvchilarda esa bachadon bo‘ynining har ikkala teshigi bir paytda ochiladi. Bachadon bo‘yni yumshagan, tos o‘qi bo‘ylab joylashgan, homilaning boshi qisilgan holda. Bachadon bo‘yni yetarlicha yetilmaganligi 6-7 ball bilan baholanadi. 5 va undan kam ball bachadon bo‘yni yetilmaganligini (organizm tug‘ishga tayyor emasligini) ko‘rsatadi – bu holda bachadon bo‘yni uzun, qattiq, servikal kanal yopiq yoki qayta tug‘ayotgan ayolda faqat barmoqning uchi sig‘adi, hamda orqaga egilgan bo‘ladi.

Vaginal tekshiruvda homila pufagining butunligi, tos sig‘imi va ajralmalarning xususiyati ham baholanadi. Homila pufagi yorilgan bo‘lsa shifokor barcha omillarni inobatga olgan holda tug‘ayotgan ayolni olib borish taktikasiga alohida yondashadi. Tos sig‘imi kichik bo‘lgan vaziyatda, shifokorning oldida tabiiy tug‘ruq yo‘llari orqali tug‘dirish imkoniyatini aniqlash maqsadida qo‘shimcha tekshiruvlar o‘tkazish vazifasi turadi. Patologik ajralmalarning mavjudligi doimo e’tiborni jalb etadi va keyingi tekshiruvlar uchun asos yaratadi.

• Infeksion-yallig‘lanish jarayonini istisno etish maqsadida qin florasining tarkibi va tozalik darajasini aniqlash uchun surtma olinadi.

• Zarurat tug‘ilganda, boshqa tekshiruv usullari ham qo‘llaniladi, tor doiradagi mutaxassislar maslahat olish uchun taklif etiladi.

• Homila holatini baholash uchun KTG va dopplerografiya tekshiruvlari o‘tkaziladi.

• Olingan natijalar asosida shifokor homiladorlikni keyingi olib borish rejasi, tug‘ruqqa tayyorgarlik, tug‘dirish usulini tanlash va tug‘ruq jarayonini olib borish to‘g‘risida qaror qabul qiladi.

Keling, shifokor qachon tug‘ruq qo‘zg‘atishni taklif qilishi mumkinligini ko‘rib chiqamiz. Ya’ni, buning uchun mavjud ko‘rsatmalarni tahlil qilamiz:

• Homiladorlikning 41 haftasi va 4-5 kunida bachadon bo‘ynining yetilmaganligi (bu eng ko‘p uchraydigan ko‘rsatma). Bundan keyin kutish taktikasi qo‘llanilsa, ham ona, ham homila tomonidan tug‘ruqdagi asoratlar foizi oshib ketadi.

• Qog‘onoq suvining muddatidan oldin ketishi. Tug‘ruq faoliyati uzoq vaqt davomida rivojlanmasa, bu asoratlar paydo bo‘lish xavfini oshiradi.

• O‘rtacha darajadagi preeklampsiya

• Rezus-faktor yoki ABO tizimi bo‘yicha izosensibilizatsiya. Homiladorlikni cho‘zish  ziddiyatning kuchayishi natijasida homilada asoratlar xavfini oshiradi.

• Onadagi kasalliklar, jumladan onkologik kasalliklar fonida ham homiladorlikning cho‘zilishi maqsadga muvofiq bo‘lmaydi.

• Homilaning nobud bo‘lishi

Tug‘ruqni stimulyatsiya qilishga qarshi ko‘rsatmalar ham mavjud (asosan, tabiiy tug‘ruq yo‘llari orqali tug‘ish imkonsiz bo‘lgan yoki ona va (yoki) homila uchun yuqori xavf tug‘diradigan holatlar nazarda tutiladi):

• 2-3-darajali anatomik tor chanoq (yoki 1-darajali bo‘lib, pelviografiya natijasi chanoq o‘lchamlarining homila boshi o‘lchamlariga mos kelmasligini ko‘rsatganda)

• Homilaning ko‘ndalang, qiyshiq yoki chanoq bilan joylashuvi

• Yo‘ldoshning oldinda kelishi yoki past joylashishi

• Ko‘p homilali homiladorlik

• Anamnezida 5 va undan ortiq tug‘ruq bo‘lgan ayol

• Bachadon va (yoki) bachadon bo‘ynida jarrohlik amaliyotlari o‘tkazilgan

• Homilaning tabiiy tug‘ruq yo‘llaridan o‘tishiga to‘sqinlik qiladigan bachadon, bachadon bo‘yni, qin o‘smalari

• Onaning dekompensatsiya bosqichidagi somatik kasalliklari

• Subkompensatsiyalangan yoki dekompensatsiyalangan yo‘ldosh yetishmovchiligi, homiladagi kuchayib boruvchi kislorod tanqisligi

• Tabiiy tug‘ruq yo‘llari orqali tug‘dirishga boshqa qarshi ko‘rsatmalar

Vaginal tekshiruv bosqichida shifokor bachadon bo‘yni yetilganligini aniqlab, natijalarni Bishop shkalasi bo‘yicha baholaydi. Aynan shu ko‘rsatkich bachadon bo‘ynini tug‘ruqqa tayyorlash – “preinduksiya” (bachadon bo‘yni yetilishini tezlashtirishga qaratilgan usullar) yoki sun’iy tug‘ruq chaqirish – “induksiya” (tug‘ruq faoliyatini boshlashga qaratilgan usullar) o‘tkazish zarurligi haqidagi masalani hal qilishda asosiy omil bo‘ladi.

“Preinduksiya” o‘tkazishdan maqsad – bachadon bo‘ynining yetilishini ta’minlashdir. Buning uchun dori-darmon usullari va servikal kanalni kengaytirgichlar qo‘llaniladi.

Dori-darmon usullariga progesteronning sintetik antagonisti hisoblangan Mifepriston kiradi. Barcha ayollar progesteron qatoridagi dori vositalarini yaxshi bilishadi, ko‘pchiligi homiladorlik davrida ularni (masalan, utrojestan, dyufaston kabi preparatlarni) qabul qilishgan. Progesteron gormonining ta’siri homiladorlikni saqlab qolishga qaratilgan. Ammo tug‘ruq vaqti yetib kelganda, ustunlik qiluvchi gormon o‘zgaradi. Bu paytda progesteronga qarama-qarshi ta’sir etuvchi gormon – progesteron antagonisti zarur bo‘ladi. Mifepriston bachadon bo‘ynining yetilishini ta’minlaydi va tug‘ruq jarayonini boshlab beradi. U faqat shifoxona sharoitida, bachadon bo‘yni yetilmagan yoki yetarlicha yetilmagan hollarda, davolovchi shifokor tomonidan tayinlanadi.

Prostaglandinlar guruhi preparatlari ham dori-darmonlar yordamida bachadon bo‘ynini tug‘ruqqa tayyorlashda qo‘llaniladi. Masalan, Dinoproston Geli. Xo‘sh, prostaglandinlar o‘zi nima? Bular araxidon kislotasidan hosil bo‘ladigan ko‘p to‘yinmagan yog‘ kislotalaridir. Araxidon kislotasi qizil go‘sht, parranda go‘shti, baliq va yog‘lar tarkibida mavjud. Bu sizga eslatma va muvozanatli ovqatlanishning muhimligini eslatish uchun yozilgan qayd. Prostaglandinlar bachadon bo‘ynining yetilishiga yordam beradi va bachadonning qisqarish faoliyatini kuchaytiradi. Prostaglandinlar miqdori tug‘ruqdan oldin ko‘payadi, ayniqsa tug‘ruq paytida eng yuqori darajaga yetadi. Dinoproston bachadon bo‘yni yetilmagan hollarda qin ichiga (qinning orqa gumbaziga), bachadon bo‘yni yetarlicha yetilmagan hollarda esa bachadon bo‘ynining ichiga (servikal kanalga) yuboriladi. Gelni faqat akusher-ginekolog shifokor tayinlaydi va qo‘llaydi. 

Dori-darmonsiz usullar qatoriga Dilapan-S kengaytirgichi kiradi. U sterjen shaklida bo‘lgan zich sintetik geldan iborat. Gel servikal kanalga yuboriladi. Gelning ta’siri bachadon bo‘ynidagi suyuqlikni shimib olishga asoslangan. Sterjenning diametri asta-sekin kattalashib, servikal kanalni mexanik tarzda kengaytiradi. To‘qimalar cho‘zilishi natijasida bachadon bo‘ynining yetilishiga va tug‘ruq faoliyatining rivojlanishiga olib keladigan reaksiyalar zanjiri ishga tushadi.

Foley kateteri. Mexanik bosimga asoslangan usul. Kateter servikal kanal orqali kiritiladi. Kateter balloni izotonik eritma bilan to‘ldiriladi. Mexanik bosim ta’sirida bachadon bo‘yni ochiladi, prostaglandinlar ishlab chiqarilishi kuchayadi, bachadon bo‘yni yetilishi va muntazam tug‘ruq faoliyatining rivojlanishi rag‘batlantiriladi.

Bachadon bo‘yni yetilishiga qaratilgan chora-tadbirlar (preinduksiya) jarayonida muntazam tug‘ruq faoliyatining rivojlanish ehtimoli yuqori bo‘ladi. Tug‘ruq jarayoni boshlanadi.

Tug‘ruq induksiyasi (tug‘ruq faoliyatini stimulyatsiya qilish) yetilgan bachadon bo‘yniga nisbatan o‘tkaziladi. Bachadon bo‘yni shifoxonaga kelganda yetilgan holatda bo‘lishi yoki «preinduksiya» jarayonida yetilishi mumkin.

Vaqt o‘tmoqda, bachadon bo‘yni yetilgan, induksiya o‘tkazish uchun ko‘rsatmalar bor, qarshi ko‘rsatmalar yo‘q, ayol rozilik xatini imzolagan – demak, tug‘ruqni induksiya qilish vaqti keldi.

Hozirgi kunda butun jahonda tug‘ruq induksiyasi hech kim uchun g‘ayrioddiy holat emas. O‘z vaqtida o‘tkazilgan tug‘ruq induksiyasi ona va homilada yuzaga kelishi mumkin bo‘lgan bir qator asoratlarning oldini olishga, chaqaloqning tabiiy tug‘ruq yo‘llari orqali dunyoga kelishiga imkon beradi. Bu, shubhasiz, eng qulay usul hisoblanadi. Xo‘sh, shifokor tug‘ruq jarayonini qanday qilib ishga tushirishi mumkin?

• Amniotomiya (homila pufagi qobig‘ini yorish) tug‘ruq induksiyasi usullaridan biridir. Bu jarayon akusher-ginekolog tomonidan amalga oshiriladi va homilador ayol uchun mutlaqo og‘riqsiz kechadi. Amniotomiya paytida va undan keyin oksitotsin va prostaglandinlar ishlab chiqarilishi kuchayadi, homilaning oldi qismi ichki bo‘g‘izga tegib, mexanik bosim hosil qiladi. Bularning barchasi tug‘ruq faoliyatining boshlanishiga olib keladi (odatda bir necha soat ichida).

• Oksitotsin yuborish. Oksitotsin gipotalamusda ishlab chiqariladigan va gipofiz orqali qon aylanishiga o‘tadigan gormondir. Uning qondagi miqdori tug‘ruqdan oldin ko‘payadi. Oksitotsinning ta’siri miometriyning qisqarish qobiliyatini oshirishga qaratilgan bo‘lib, bu muntazam tug‘ruq faoliyatining rivojlanishiga olib keladi. Gormonning qondagi konsentratsiyasi past bo‘lganida tug‘ruq faoliyati kechikib boshlanadi. Sintetik oksitotsin (tabiiy oksitotsinning aniq analogi) yuborilganda muntazam tug‘ruq faoliyati rivojlanadi. Bu faqat akusher-ginekolog shifokor tomonidan tayinlanadi va homila hamda onaning holati nazorat qilingan holda amalga oshiriladi.
   

• Amniotomiya va oksitotsin kombinatsiyasi. Amniotomiya o‘tkazilganidan so‘ng, oksitotsin venaga tomchilatib yuboriladi.

Bu qachon boshlanadi? Bachadon bo‘ynini tayyorlash va tug‘ruqni qo‘zg‘atish jarayoni o‘tkazilayotgan barcha ayollar o‘zlariga shu savolni berishadi.

Tug‘ruq faoliyatini qo‘zg‘atish va bachadon bo‘ynini tayyorlash uchun ko‘plab sxemalar ishlab chiqilgan. Bu bir dori vositasi yoki usulning qo‘llanilishi yoxud ularning birgalikda ishlatilishi bo‘lishi mumkin. Akusher-ginekolog har bir holatda individual yondashuvni hisobga olgan holda muayyan sxemani tanlaydi. Bu tanlov bachadon bo‘ynining yetilganlik darajasi, tibbiy ko‘rsatmalar va qarshi ko‘rsatmalar, akusherlik vaziyati hamda ayolning muolajaga roziligi kabi omillarga bog‘liq bo‘ladi.

Ba’zi holatlarda muntazam tug‘ruq faoliyatining rivojlanishini kutish vaqti bir sutkagacha cheklanishi mumkin. Masalan, qog‘onoq suvi muddatidan oldin ketganda va shoshilinch kesarcha kesish uchun ko‘rsatmalar bo‘lmagan vaziyatda shunday bo‘ladi. Boshqa hollarda esa uch sutkagacha kutish yoki tug‘ruq induksiyasi (bachadon bo‘ynini tug‘ruqqa tayyorlash)ning boshqa usullarini qo‘llash mumkin. Misol uchun, muayyan vaziyatda jarrohlik yo‘li bilan tug‘dirish uchun ko‘rsatmalar bo‘lmasa-da, homiladorlik muddati cho‘zilib ketishiga moyillik kuzatilganda, shunday yo‘l tutiladi.

Homilador ayollarning aksariyatida bachadon bo‘ynini tug‘ruqqa tayyorlash jarayoni davom etayotgan paytda ham muntazam tug‘ruq faoliyati rivojlanadi.

Bachadon bo‘ynining yetilishiga qaratilgan usul natija bermasa, shifokor boshqa usulni (kombinatsiyalangan usul) qo‘llash yoki kesarcha kesish amaliyotini o‘tkazish masalasini ko‘rib chiqadi.

Agar bachadon bo‘yni yetilishiga qaratilgan kombinatsiyalangan usullar ijobiy natija bermasa, tug‘ruqni amalga oshirish uchun kesarcha kesish usuli yagona variant bo‘lib qoladi.

Bachadon bo‘ynini tayyorlash ijobiy samara berganda (bachadon bo‘yni yetilgan deb baholanganda), shifokor bemorning yozma roziligini olgach, tug‘ruqni sun’iy ravishda qo‘zg‘atishni tavsiya etadi va amalga oshiradi.

Tug‘ruqqa tayyorgarlik ko‘rish va (yoki) uni stimulyatsiya qilish jarayonida muntazam tug‘ruq faoliyatining rivojlanishi har doim ham tabiiy yo‘llar orqali tug‘ilishni kafolatlamaydi. Tug‘ruq o‘z-o‘zidan boshlangan holatlarda ham jarrohlik amaliyoti yordamida tug‘ish uchun ehtiyoj tug‘ilishi mumkin.