Просмотры:
21
Функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) представляют собой серьезную проблему современной педиатрии, поскольку имеют высокую распространенность и разнообразные клинические проявления, вызывающие беспокойство, как самого маленького пациента, так и его родителей или опекунов.
Основными симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые вызывают тревогу родителей младенцев, являются: срыгивания (регургитация), рвота, руминация, беспокойство, плач (колики?), нарушения стула (диарея, констипация), вздутие живота, нарушение сна.
Согласно «Римским критериям IV» (2016), различают: G1 – младенческую регургитацию, G2 – руминацию новорожденных, G3 – синдром циклической рвоты, G4 – младенческие срыгивания, G5 – функциональную диарею, G6 – младенческую дисхезию, G7 – функциональный запор. Среди них наиболее часто встречаются: срыгивания – 26%, колики – 20% и функциональный запор – 3-10%. Остальные варианты ФРОП встречаются существенно реже. При этом более 50% малышей имеют 2 или 3 симптома из числа указанных одновременно.
Согласно данным Bellaiche М. и соавт. (2018), у детей из группы с сочетанными ФРОП отмечалась достоверно меньшая продолжительность грудного вскармливания по сравнению с группой детей с отдельными ФРОП (p<0,001); медикаментозная терапия использовалась достоверно чаще в группе детей с сочетанными ФРОП (p<0,001). Также было показано, что качество жизни детей с сочетанными ФРОП достоверно ниже, чем у детей с одиночными расстройствами (p<0,001).
В настоящее время известно, что симптомы ФРОП развиваются из-за комбинации нескольких известных физиологических детерминант: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, изменение мукозального иммунитета и воспалительного потенциала, включающих в себя изменения в бактериальный флоре, изменения регулирования оси ЦНС - ЭНС, находящейся под влиянием психологических и социокультурных факторов.
Группу риска развития этих нарушений составляют: недоношенные дети (в силу морфофункциональной незрелости), дети, рожденные путем кесарева сечения, дети тревожных матерей. К дополнительным факторам риска относятся: гиперопека или дефицит внимания со стороны родителей, курение матери и/или отца и ранний перевод на искусственное вскармливание (особенно в первые месяцы жизни).
1) Младенческая регургитация – с 0 до 12 мес.
2) Синдром младенческой руминации – 3-12 мес. и с 4 до 12 лет.
3) Синдром циклической рвоты – с 3 мес. до 18 лет.
4) Аэрофагия – с 2 мес. до 18 лет.
5) Младенческие колики – с 0 до 4 мес.
6) Младенческая дисхезия – с 0 до 9 мес.
7) Функциональные запоры – с 0 до 18 лет
Срыгивание (регургитация – код по МКБ 10 - R11) представляет собой пассивный возврат содержимого пищевода или желудка (но не кишечника) в ротовую полость, без характерных для рвоты запахов. Срыгивания возникают за счет антиперистальтических движений мышц желудка при закрытом привратнике без участия брюшных и диафрагмальных мышц.
Важнейшим диагностическим подспорьем при оценке степени выраженности регургитации у младенцев является обновленная шкала срыгиваний Y. Vandenplas (2018).
0 степень – от 0 до 2-х эпизодов срыгиваний в день.
1 степень – 3-5 эпизодов срыгиваний в день небольшим объемом.
2 степень – более 5-ти эпизодов срыгиваний объемом более одной кофейной ложки (2,5 мл) в день.
3 степень – более 5-ти эпизодов срыгиваний объемом до половины съеденной пищи менее, чем в половине кормлений.
4 степень – продолжающиеся срыгивания малым объемом в течение более 30 минут после каждого кормления.
5 степень – срыгивания от половины до полного объема съеденной пищи, по крайней мере, в половине кормлений.
6 степень – срыгивания полным объемом съеденной пищи после каждого кормления.
Переводя эти данные в практическую плоскость, следует почеркнуть, что 3-я и 4-я степени срыгиваний требуют дифференциальной диагностики с гастроэофагеальным рефлюксом (ГЭР) и проведения соответствующего обследования (ЭГДС, рентгеноскопия и др.) с разработкой оптимальной программы лечения, а 5-я и 6-я степени – немедленной консультации хирурга.
Пик частоты срыгиваний приходится на возраст 3-4 месяца (50-67%); к концу первого года жизни младенцев частота срыгиваний не превышает 5% в популяции.
Согласно современным воззрениям, срыгивания у здорового ребенка представляют собой частный случай функциональных нарушений, обусловленных общей незрелостью организма. Срыгивания могут быть связаны с поражением нервной системы, чаще гипоксического характера, а также служить первым клиническим признаком аномалий ЖКТ. Вместе с тем, более 90% срыгиваний у детей грудного возраста носят функциональный характер. Остальные 10%, вероятнее всего, являются проявлением гастроэофагеального рефлюкса (ГЭР).
В соответствии с «Римскими критериями IV», диагноз «синдром срыгивания» у здоровых детей в возрасте от 3-х недель до 12 мес. может быть установлен при наличии эпизодов срыгивания, по меньшей мере, 2 раза в день на протяжении не менее 3-х недель при отсутствии «симптомов тревоги».
К «симптомам тревоги», о которых должен быть информирован каждый педиатр, относятся:
Появление одного из указанных симптомов или их комбинации блокирует представления о функциональном характере срыгиваний и должен направить мыслительный процесс доктора в сторону поиска органической природы симптоматики.
Лечебная тактика при младенческих срыгиваниях включает в себя коррекцию рациона кормящей матери и техники кормления, применение элементов постуральной терапии (вертикальное положение ребенка после кормления, возвышенное положение ребенка в кроватке в период бодрствования), а также применение молочных смесей с загустителем (антирефлюксные смеси).
Среди последних, с учетом реалий современного отечественного рынка детского питания, одним из лидеров является смесь «Нутрилак Антирефлюксный». Преимуществами этой смеси является сбалансированный состав, где представлен сывороточный белок, пробиотики (лактобактерии LGG), при этом в смеси снижено количество лактозы, отсутствует пальмовое масло и присутствует натуральный комфортный бета-пальмитат из молочного жира.
В качестве загустителя в этой АР-смеси представлена натуральная камедь рожкового дерева, которая загущает смесь и позволяет ей дольше задерживаться в желудке, предотвращая до 80% младенческих срыгиваний.
АР-смесь эффективнее использовать в начале кормления. При этом объем продукта подбирают индивидуально, до прекращения срыгиваний: от 1/3 объёма кормления до 1/2 или даже 100% объёма кормления. Возможно сочетанное применение с грудным молоком или стандартной смесью
Медикаментозная коррекция младенческих срыгиваний существенно ограничена. В частности, назначение препарата домперидон-суспензия разрешено у детей, достигших возраста 12 лет. Исключение составляют препараты, назначаемые неврологом при соответствующей природе срыгиваний.
4,6