Киосов Андрей Федорович, кандидат медицинских наук, врач-неонатолог, врач-педиатр, заместитель главного врача ГБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Челябинск
Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) остается ведущей пищевой аллергией детей первого года жизни. При смешанном вскармливании необходимо максимально сохранить грудное молоко, а также обеспечить элиминацию причинно-значимого аллергена и правильно подобрать докорм. Нередко родители говорят: «Смесь ребенку не помогает». В таких случаях важно исключить причины отсутствия эффективности лечебной смеси.
1. Погрешности в элиминационной диете кормящей матери
При подтвержденной АБКМ из рациона питания матери полностью исключаются все продукты, содержащие белок коровьего молока (БКМ): молоко, кефир, йогурт, творог, сыр, сливочное масло, сметана, а также говядина и телятина. Наиболее частая ошибка состоит в том, что из питания матери не исключены все продукты, содержащие БКМ: сухое молоко, молочная сыворотка, казеин, казеинаты, сливки, молочный жир.
Важно помнить о перекрестной сенсибилизации: более чем у 90% детей с АБКМ развиваются перекрестные реакции на козье и овечье молоко, поэтому их не используют.
БКМ может содержаться в печенье, конфетах, колбасах, соусах, хлебе («скрытые» молочные продукты). «Скрытые» молочные продукты — частая причина сохранения кожных и гастроинтестинальных симптомов у ребенка на смешанном вскармливании, даже если лечебная смесь подобрана верно.
На диагностическом этапе дополнительно исключаются высокоаллергенные продукты (яйцо, рыба, морепродукты, орехи, соя), консерванты, красители, усилители вкуса, ароматизаторы.
2. Неправильный выбор смеси
Наиболее частая ошибка в том, что ребенку при АБКМ для докорма назначают стандартные или частично гидролизованные смеси (гипоаллергенные смеси). Для терапии следует применять только высокогидролизованные смеси и аминокислотные смеси. При легких и среднетяжелых формах используют высокогидролизованные смеси (ВГС). При тяжелых кожных и гастроинтестинальных проявлениях, синдроме мальабсорбции, задержке физического развития предпочтительны ВГС со среднецепочечными триглицеридами (СЦТ) и без лактозы, например Nutrilak Premium Гастро Пеп.
Аминокислотные смеси (АКС) показаны как первая линия при анафилаксии, эозинофильном эзофагите, тяжелом синдроме энтероколита, индуцированного пищевыми белками, множественной сенсибилизации, а также при неэффективности ВГС в течение 2–4 недель.
Соевые смеси не являются продуктами первого выбора в остром периоде ПА. Применение их в настоящее время возможно у детей с ПА с первых дней жизни с нетяжелыми проявлениями аллергии к БКМ при отсутствии гастроинтестинальных нарушений и сенсибилизации к белку сои.
Неадаптированные продукты из сои, риса, миндаля, овса, кокоса запрещены.
Тактика при смешанном вскармливании: максимально сохранить грудное молоко, докорм осуществлять только ВГС или АКС. Объем докорма рассчитывается индивидуально. Докорм не должен вытеснять грудное вскармливание.
3. Нарушения применения лечебной формулы
При смешанном вскармливании важно не отменять грудное вскармливание. Недопустимо часто менять смеси, использовать неправильное разведение, смешивать лечебный продукт с другой смесью, вводить новые продукты прикорма в диагностический период. Диагностический период составляет 2–4 недели. Если за это время симптомы не разрешились, ВГС меняют на АКС. Элиминационная диета назначается не менее чем на 6 месяцев или до достижения 12-месячного возраста.
Оценка эффективности терапии
Клиническую эффективность терапии оценивают по нескольким критериям.
Оценка кожных проявлений: гиперемия, папулезная сыпь, атопический дерматит. Улучшение наступает обычно в течение 1–2 недель, иногда до 4 недель.
Оценка гастроинтестинальных симптомов: срыгивания, рвота, колики, диарея, запоры, кровь и слизь в стуле. При не-IgE-опосредованных формах улучшение наступает через 2–72 часа (острые реакции) или через 3–10 дней (хронические). При энтероколите, индуцированном пищевыми белками: острая форма — 4–12 часов, хроническая — от 3 до 10 дней. Диагноз подтверждается исчезновением симптомов при элиминации и возвратом при провокации.
Обязательна антропометрия (динамика массы тела, длины, окружности головы), контроль лабораторных показателей (гемоглобин, ферритин, общий белок, альбумин), при IgE-зависимой форме — специфические IgE.
Оценка эффективности лечебной смеси при АБКМ невозможна без исключения из питания скрытых источников БКМ и соблюдения комплаентности (приверженности к лечению) матери.
Комплаентность матери: элиминационная диета.
Элиминационная диета кормящей матери — ключевой компонент лечения при смешанном вскармливании. Мать должна получать полноценный рацион питания: нежирное мясо (кроме телятины, говядины), овощи, фрукты, преимущественно зеленой и белой окраски, крупы, растительные масла, компоты, чай. Исключаются из питания бульоны, маринады, копчености, консервы, газированные напитки, квас, продукты с гистаминолибераторами (квашеная капуста, редька, сыры, ветчина, сосиски). Комплаентность матери повышают: памятка по разрешенным и запрещенным продуктам, ведение пищевого дневника, консультация диетолога, поддержка членов семьи. Важно объяснить матери, что даже небольшие количества БКМ могут поддерживать воспаление.
Алгоритм действий врача при отсутствии динамики
1. Оценить питание матери. Необходимо исключить все продукты, содержащие белок коровьего молока (БКМ).
2. Проверить, какая лечебная смесь применяется. Выяснить, не используется ли частичный гидролизат, соевая смесь, гипоаллергенная смесь. При смешанном вскармливании для докорма необходимо использовать только ВГС или АКС.
3. Убедиться в правильном применении смеси: объем, разведение, кратность, отсутствие смешивания с другими продуктами, длительность применения, условия хранения. При неэффективности ВГС в течение 2–4 недель следует перейти на АКС.
4. Оценить клинический ответ по кожным покровам, симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта, прибавкам массы тела, лабораторным маркерам. Важно помнить, что изолированное улучшение кожных симптомов без улучшения динамики антропометрии — это неполный ответ.
5. При подтвержденной эффективности продолжить элиминацию не менее 6 месяцев, затем поэтапно расширить рацион.
6. При тяжелых реакциях, анафилаксии, синдроме энтероколита, индуцированного пищевыми белками, эозинофильном эзофагите применяются АКС.
Заключение
Эффективность лечения при АБКМ у детей на смешанном вскармливании определяется соблюдением элиминационной диеты кормящей матери, правильным выбором лечебной смеси и соблюдением правил ее назначения. Применение ВГС должно быть поэтапным. Диагностический период продолжается 2–4 недели. При успехе — длительная элиминация и контролируемое расширение рациона. При неэффективности следует переходить на АКС.
Литература
1. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: утв. на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.). М., 2011. 68 с. EDN: https://elibrary.ru/QMAMQX.
2. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: метод. рекомендации: проект. 4‑е изд., испр., доп. М., 2024. 202с. URL: https://clck.ru/3U5Kb2 (дата обращения: 15.09.2026).
3. Нутрициология и клиническая диетология: Национальное руководство / под ред. В.А. Тутельяна, Д.Б. Никитюка. М.: ГЕОТАР-медиа, 2020. 656 с.
4. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей / под ред. Т.Э. Боровик, А.П. Фисенко, В.А. Скворцовой, Т.В. Бушевой. 3‑е изд., перераб. и доп. М.: Мед. информ. агентство. 2026. 808 с.
5. Киосов А.Ф. Аллергия к белкам коровьего молока и лактазная недостаточность: клиническая дилемма у детей грудного возраста. Лечащий Врач. 2025;(6):10-15. ttps://doi.org/10.51793/OS.2025.28.6.001
6. Клинические рекомендации Пищевая аллергия 2025, Союз педиатров/РААКИ
4,9
