Функциональные запоры у детей раннего возраста: проблема и пути решения Д.м.н., профессор В.Ф. Приворотский

Запор представляет собой редкое, затрудненное, болезненное или неполное опорожнение кишечника каловыми массами различной плотности и диаметра, наблюдаемое дольше, чем 2 недели. Распространенность запоров в детской популяции, по данным разных авторов, составляет от 0,7% до 34%. Средняя частота этого недуга у детей первых лет жизни составляет около 12%. 

Принято выделять т.н. «органические» запоры и запоры функционального происхождения. 
Органические запоры обусловлены в основном механическими препятствиями для пассажа каловых масс по кишечнику. Среди причин этого вида запоров можно назвать следующие: 
 

1. Врожденные аномалии и пороки развития кишечника: болезнь Гиршпрунга и другие формы нейрональной интестинальной дисплазии – дис- и гипоганглиоз; синдром Пайра; аномалии ротации и фиксации кишечника; идиопатический мегаколон и мегаректум; свищевые формы атрезии прямой кишки; изолированная гипертрофия внутреннего анального сфинктера и др.
2. Запоры, обусловленные в основном механическими препятствиями для пассажа каловых масс по кишечнику: аноректальная патология: (геморрой, анальная трещина); опухоли; стриктуры (в т.ч. при стенозирующей форме болезни Крона, спаечной болезни); муковисцидоз; целиакия и др.

Как известно, в детском возрасте преобладают запоры функционального происхождения (95% всех случаев). При этом обычно отсутствуют анатомические аномалии, инфекционные и органические заболевания, способные вызвать констипацию. 

Помимо приведенных выше общих факторов риска формирования ФРОП у младенцев, можно привести факторы риска, имеющие непосредственное отношение к формированию функциональных запоров у детей. К ним относятся: наследственная предрасположенность, патологическое течение беременности и родов, неправильный режим питания кормящей матери, недостаточный питьевой режим детей, находящихся на искусственном вскармливании, «быстрый» переход на искусственное вскармливание, перинатальные поражение ЦНС ребенка, алиментарно-зависимые заболевания (рахит, гипотрофия, анемия и др.), гипофункция щитовидной железы и др.

К сожалению, в педиатрической среде порой бытует мнение, что ребенок, находящийся на грудном вскармливании, может иметь одну дефекацию в 4-5 и более дней, если его при этом ничего не беспокоит. Эту точку зрения следует считать устаревшей, поскольку такой ритм дефекации является антифизиологичным и постепенно приводит к расширению дистальных отделов толстой кишки, снижению рецепторной чувствительности в этой зоне и развитию кишечного дисбиоза. 

Нормальное число дефекаций у детей разного возраста представлено в таблице 1. 

Таблица 1.

Частота дефекаций у детей разного возраста 
(Recommendation of North American Society  for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 2006)

Приведенные в этой таблице диапазоны нормальной частоты дефекаций в раннем детском возрасте блокируют саму идею допустимости редкого пассажа каловых масс, и эти данные имеет смысл взять на вооружение. 

Согласно классификации А.И. Хавкина (2000), запоры делятся на: «острые» (продолжительность до 3-х месяцев) и «хронические» (продолжительность более 3-х месяцев); кологенные и проктогенные (по патогенезу), гипертонические и гипотонические (по состоянию тонуса ободочной кишки); алиментарные, инфекционные, неврогенные, психогенные, аллергические и др. (по инициирующему фактору).

Важнейшим аспектом адекватной диагностики варианта течения запоров является правильная оценка степени их компенсации (компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсировнные). 

1. Компенсированная стадия: задержка стула по 2-3 дня, сохранены позывы на дефекацию, отсутствуют боли в животе и вздутие живота, запоры корригируются диетой (такого пациента курирует врач-педиатр). 
2. Субкомпенсированная стадия: запоры по 3-7 дней, дефекация после слабительных, могут быть боли в животе и вздутие живота (необходима консультация гастроэнтеролога).«симптомов тревоги»,
3. Декомпенсированная стадия: запоры свыше 7 дней, отсутствуют позывы на дефекацию, боли в животе и вздутие живота, каловая интоксикация, запоры устраняются только после сифонной клизмы (необходима срочная консультация хирурга-колопроктолога).

Пример диагноза в соответствии с приведенной выше классификацией: Функциональное нарушение толстой кишки (хронические запоры, гипертонические, неврогенные, компенсированные), код по МКБ-10 - К 59.0.

Педиатру следует обращать внимание не только на частоту опорожнения кишечника ребенком, но и на признаки, сопровождающие сам акт дефекации (длительное натуживание, болезненность, плач, появление «овечьего кала»). Когда диагноз «запор» не вызывает сомнений, нужно определиться по признакам, приведенным выше, а также убедиться в отсутствии  появление которых может указывать на органическую природу запора. 

К ним относятся: отсутствие мекония более 24 часов, вздутие живота, рвота, отставание в физическом развитии, появление крови в стуле, гепатоспленомегалия, неврологическая патология, изменения в анализах крови и др. При обнаружении какого-то из этих признаков или их сочетания необходима консультация соответствующего специалиста (гастроэнтеролог, невролог, инфекционист и др.). Отсутствие их с большой долей вероятности указывает на функциональную природу запора и требует оценки вида вскармливания маленького пациента, правильности введения прикормов, адекватности питьевого рациона, а также исключения сопутствующей патологии (пищевой аллергии, лактазной недостаточности и др.).

«Римские критерии IV» предлагают следующие диагностические критерии функционального запора у младенцев и детей до 4-х лет (они должны присутствовать в течение месяца и включать, по крайней мере, два из числа следующих признаков): две или менее дефекаций в неделю, эпизоды избыточной задержки стула, эпизоды болезненной дефекации или затрудненной дефекации, эпизоды стула большого диаметра, присутствие большого количества фекальных масс в прямой кишке.

Для правильной постановки диагноза «функциональный запор» у детей раннего возраста, как правило, не требуются дополнительные обследования. Особняком стоят случаи коморбидности, когда у маленького пациента есть сопутствующая эндокринная, неврологическая, инфекционная или иная патология, а также аллергический фон. В обычных случаях можно ограничиться копрологическим исследованием, анализом кала на глисты и лямблии, клиническим анализом крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости и почек.
 

При отсутствии коморбидности нужно успокоить членов семьи ребенка, объяснив им суть функциональных нарушений и их благоприятный прогноз. Важная роль в лечении запоров отводится аспектам вскармливания младенца (от коррекции рациона питания матери до назначения гидролизованных или элементных молочных смесей – в случае аллергии к белкам коровьего молока)

Особняком стоят адаптированные молочные смеси серии «комфорт» с частично гидролизованным белком, антирефлюксные смеси с загустителем (камедь рожкового дерева) и кисломолочные смеси. Назначение этих смесей позволяет уменьшить проявления функциональных запоров, а также срыгиваний и кишечных колик. 

В линейке смесей «Нутрилак» имеется смесь «Нутрилак Кисломолочный», особенно эффективный при сочетании запоров и колик у ребенка. В его составе имеется ферментированный белок, что обеспечивает его легкое переваривание, а также пробиотики – лактобактерии LGG и бифидобактерии BB12. В литературе представлена надежная доказательная база эффективности этой смеси при запорах, коликах, а также при ротавирусной инфекции.

Следует учесть, что российская Национальная программа оптимизации вскармливания детей (МР 2019) рекомендует применение кисломолочных смесей в полном объеме кормления.

Смесь «Нутрилак Антирефлюксный» также имеет высокий уровень доказательной эффективности при запорах за счет натуральной камеди, которая обладает пребиотическим действием, ферментируясь микробиотой толстой кишки, что способствует росту индигенной микрофлоры; к тому же камедь как пищевое волокно регулирует пассаж каловых масс. Смесь обычно назначается в вечернее время, заменяя одно или два вечерних кормления (объем 150-180 мл, в зависимости от возраста ребенка).

Медикаментозное лечение функциональных запоров включает в себя возможность применения препаратов разных групп. Так, необходимым условием адекватного лечения следует считать назначение на первом этапе средств, обеспечивающих мягкое опорожнение кишечника и восстановление ритма дефекаций. 

Препаратом старта в случае задержки стула на 3 и более дней должны стать микроклизмы, содержащие в своем составе натрия лаурилсульфоацетат, натрия цитрат и сорбитол. Сочетанное действие компонентов микроклизмы позволяет в кратчайшие сроки ликвидировать каловый «завал». Новорожденным и детям в возрасте до 3-х лет наконечник следует вводить на половину длины или использовать специальный наконечник для детей до 3-х лет. Длительность использования микроклизм определяется индивидуально и не подлежит схематизации. Обычно курс составляет 2-3 дня с возможностью последующего назначения on demand (по требованию). 

После опорожнения толстой кишки можно назначить препарат из группы осмотических слабительных (лактулоза – с рождения, полиэтиленгликоль 4000 – с 6 мес., лактитол – с одного года). Продолжительность курса – не менее 2-х месяцев с возможностью подбора поддерживающей дозы.

Важным дополнением терапевтической программы является назначение желчегонного препарата растительного происхождения (цветы бессмертника, артишок полевой) – курсом до 2-3-х недель. 

Детям старше 3-х лет (преимущественно при гипертонических запорах) показано назначения препарата тримебутина. Если запоры обусловлены лактазной недостаточностью, назначаются препараты, содержащие этот фермент. Длительность их применения определяется динамикой развития клинической составляющей.

Назначение препаратов, содержащих панкреатические ферменты, допустимо только в случаях доказанной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Пробиотики, в т.ч. поликомпонентные, не показаны на ранних этапах лечения, поскольку отсутствует доказательная база по их эффективности в лечении запоров у детей в части увеличения частоты дефекаций, уменьшения частоты недержания кала и абдоминальных болей. Вместе с тем, на 2-3-м этапах лечения, после нормализации ритма дефекаций назначение пробиотических препаратов будет патогенетически обоснованным.