Назначение лечебных смесей педиатром при подозрении на АБКМ: тактика до консультации аллерголога

Киосов Андрей Федорович, кандидат медицинских наук, врач-неонатолог, врач-педиатр, заместитель главного врача ГБУЗ «Областной перинатальный центр», г. Челябинск

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) — пищевая аллергия у детей первого года жизни. АБКМ регистрируется у 0,5–3% грудных детей. В клинической практике встречаются IgE-опосредованная, не-IgE-опосредованная и смешанная формы АБКМ. При подозрении на АБКМ педиатр должен начать диагностическую элиминационную диету, не дожидаясь консультации аллерголога и иных профильных специалистов.

Клинические симптомы АБКМ: кожные и гастроинтестинальные проявления.

Клиническая картина АБКМ неспецифична. Кожные проявления включают гиперемию, мелкопапулезную сыпь, крапивницу, ангиоотек, атопический дерматит, упорные опрелости. Гастроинтестинальные симптомы представлены рвотой, срыгиваниями, метеоризмом, коликами, запорами, диареей, беспокойством при кормлении, снижением аппетита. У части детей АБКМ становится одной из причин примеси крови в кале. В ряде случаев единственным симптомом может быть хроническая железодефицитная анемия.

При IgE-опосредованной форме симптомы возникают быстро — от нескольких минут до 2 часов после приема продукта, возможна анафилаксия. При не-IgE-опосредованном и смешанном варианте преобладает отсроченная реакция, в патогенезе которой значим клеточный иммунный ответ.

Дифференциальную диагностику проводят с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), лактазной недостаточностью, кишечными инфекциями, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, целиакией, хирургической патологией.

Тактика педиатра при АБКМ.

При естественном вскармливании грудное молоко сохраняется в максимальном объеме. Матери назначается элиминационная диета: исключаются белок коровьего молока (БКМ), молоко других млекопитающих, а также высокоаллергенные продукты — яйца, рыба, морепродукты, орехи, соя. При смешанном и искусственном вскармливании ребенка необходимо исключить смеси на основе коровьего молока, продукты прикорма, содержащие БКМ. При необходимости докорма используются только специальные лечебные смеси.

Критерии выбора лечебной смеси: высокогидролизованная и аминокислотная формула.

Высокогидролизованная смесь (ВГС) при АБКМ является первой линией диетотерапии при легких и среднетяжелых формах. Белковый компонент представлен высокогидролизованным молочным белком. Пептиды имеют размер менее 1200 Да, что существенно снижает аллергенность. При тяжелых кожных и гастроинтестинальных проявлениях, синдроме мальабсорбции применяются безлактозные ВГС со среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), например, Nutrilak Premium Гастро Пеп. При изолированных нетяжелых кожных проявлениях возможны смеси на основе высокогидролизованных сывороточных белков, содержащие лактозу, такие как Nutrilak Premium Аллерго Пеп.

Аминокислотные смеси (АКС) применяются в тяжелых и особых случаях: анафилактическая реакция на БКМ, множественная пищевая сенсибилизация, тяжелый атопический дерматит, неэффективность или неполное разрешение симптомов при применении ВГС в течение 2–4 недель, задержка физического развития на фоне применения ВГС. Белковая составляющая в АКС заменена свободными аминокислотами, поэтому контакт иммунной системы с аллергенами БКМ полностью исключен. Аминокислотная смесь, например, Nutrilak Premium Амино, может применяться коротким курсом 2–4 недели как диагностическая элиминационная диета при IgE- и не-IgE-опосредованных формах.

Почему частичные гидролизаты и смеси на козьем молоке противопоказаны для терапии АБКМ.

Частично гидролизованные смеси не применяются для лечения АБКМ, так как в них сохраняются пептиды, способные поддерживать сенсибилизацию. Смеси на основе козьего молока не рекомендуются, так как более чем у 90% детей с АБКМ развиваются перекрестные реакции на козье молоко. Безлактозные и низколактозные смеси также не являются терапией АБКМ. Соевые смеси не являются продуктами первого выбора в остром периоде ПА. Применение их в настоящее время возможно у детей с ПА с первых дней жизни с нетяжелыми проявлениями аллергии к БКМ при отсутствии гастроинтестинальных нарушений и сенсибилизации к белку сои. 

Маркеры эффективности диетотерапии и оценка результатов.

Диетотерапия ВГС при АБКМ у детей считается эффективной при исчезновении или отчетливом уменьшении кожных и гастроинтестинальных симптомов, нормализации характера и частоты стула, стабильных прибавках массы и длины тела, восстановлении аппетита, снижении эозинофилии, нормализации гемоглобина, альбумина, ферритина. При IgE-опосредованной АБКМ оценка обычно проводится через 2 недели. Если на ВГС через 4 недели нет полного разрешения симптомов, показан переход на АКС. Длительность элиминационной диеты — не менее 6 месяцев или до достижения 12-месячного возраста. При тяжелых реакциях, в том числе анафилактических, элиминация может продлеваться до 18 месяцев. Расширение рациона и провокационная проба проводятся под контролем аллерголога.

Взаимодействие педиатра, аллерголога и профильных специалистов.

Педиатр первичного звена оценивает нутритивный статус, выбирает стартовую лечебную смесь, начинает диагностическую элиминационную диету и оценивает динамику. Аллерголог подтверждает диагноз, определяет уровень специфических IgE, при необходимости проводит кожное тестирование, провокационную пробу. Гастроэнтеролог консультирует при синдроме мальабсорбции, затяжной диарее, необходимости эндоскопии. Диетолог помогает рассчитать рацион питания. Важно не затягивать с направлением к специалистам, но и не оставлять ребенка без диетотерапии на этапе ожидания консультации.

Чек-лист для педиатра первичного звена.

Раннее назначение лечебной смеси при подозрении на АБКМ — это обоснованный диагностический этап. Педиатр может и должен начать помощь до консультации аллерголога, гастроэнтеролога, диетолога. Такой подход позволяет купировать симптомы АБКМ, предотвратить дефицитные состояния и своевременно определить дальнейшую тактику.

1). Оцените симптомы: кожные покровы, ЖКТ, аппетит, прибавки массы тела, характер стула и наличие крови, слизи. При подозрении на АБКМ начните диагностическую элиминационную диету.

2). При грудном вскармливании сохраните ГВ, назначьте матери элиминационную диету без БКМ. При искусственном или смешанном вскармливании уберите из питания ребенка смеси на коровьем и козьем молоке, продукты с БКМ. Не откладывайте диетотерапию.

3). Выберите стартовую смесь: при легких, среднетяжелых формах — ВГС; при тяжелых — АКС. 

4). Оцените эффект применения ВГС через 2–4 недели: клиника, антропометрия, показатели гемоглобина, альбумина. Выполните консультацию аллерголога, гастроэнтеролога, диетолога.

5). Продолжайте элиминацию не менее 6 месяцев. Расширение рациона - только под контролем специалистов.

Таким образом, тактика педиатра при АБКМ должна быть активной, последовательной и доказательной. Ранняя элиминация БКМ и правильный выбор лечебной смеси — основа успешного ведения ребенка до подключения профильных специалистов.

Литература

1. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: утв. на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.). М., 2011. 68 с. EDN: https://elibrary.ru/QMAMQX.

2. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: метод. рекомендации: проект. 4‑е изд., испр., доп. М., 2024. 202с. URL: https://clck.ru/3U5Kb2 (дата обращения: 15.09.2026).

3. Нутрициология и клиническая диетология: Национальное руководство / под ред. В.А. Тутельяна, Д.Б. Никитюка. М.: ГЕОТАР-медиа, 2020. 656 с.

4. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей / под ред. Т.Э. Боровик, А.П. Фисенко, В.А. Скворцовой, Т.В. Бушевой. 3‑е изд., перераб. и доп. М.: Мед. информ. агентство. 2026. 808 с.

5.  Клинические рекомендации Пищевая аллергия, 2025 г. Союз педиатров/РААКИ

6. Киосов А.Ф., Пищальников А.Ю. Лактазная недостаточность у детей и выбор лечебного питания. Лечащий Врач. 2024; 6 (27): 16-21.  https://doi.org/10.51793/OS.2024.27.6.002

7. Киосов А.Ф. Аллергия к белкам коровьего молока и лактазная недостаточность: клиническая дилемма у детей грудного возраста. Лечащий Врач. 2025;(6):10-15.  https://doi.org/10.51793/OS.2025.28.6.001