Киосов Андрей Федорович, кандидат медицинских наук, врач-неонатолог, врач-педиатр, заместитель главного врача ГБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Челябинск
При тяжелых формах аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) показано применение аминокислотной смеси (АКС). Однако педиатрам важно учитывать, что АКС различаются по составу жирового компонента. При синдроме мальабсорбции, гипотрофии, энтеропатии именно наличие среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) в составе АКС определяет эффективность диетотерапии.
Что такое СЦТ и в чем их физиологическое преимущество?
СЦТ — это триглицериды, в составе которых преобладают жирные кислоты с длиной цепи 6–12 углеродных атомов. В отличие от триглицеридов с длинной цепью (ДЦТ или LCT), они обладают большей гидрофильностью. Это определяет ключевые различия гидролиза и всасывания.
ДЦТ требуют эмульгирования желчными солями, расщепления панкреатической липазой, образования мицелл и последующего включения в хиломикроны. Их транспорт происходит через лимфатическую систему. При синдроме мальабсорбции, экзокринной недостаточности поджелудочной железы, поражении ворсинок кишечника, холестазе эти этапы нарушаются.
СЦТ всасываются по-другому. Они легче проникают в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды. Для их всасывания не требуется эмульгирование и участие панкреатической липазы. Это делает СЦТ источником энергии, который доступен даже при тяжелом поражении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В детском питании СЦТ обеспечивают энергетическую ценность рациона при мальабсорбции жиров, гипотрофии, когда обычные жиры не усваиваются. Однако СЦТ не являются полноценной заменой всех жиров, так как они не содержат эссенциальных жирных кислот. Поэтому в смесях СЦТ должны сочетаться с ДЦТ, докозагексаеновой (DHA) и арахидоновой (ARA) кислотами. Такой баланс обеспечивает энергию и пластический субстрат.
Роль жирового компонента при тяжелых формах АБКМ
При тяжелой АБКМ нарушается не только иммунный ответ, но и нутритивный статус. Гастроинтестинальные формы АБКМ (например, синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками, индуцированная пищей энтеропатия, проктоколит, эозинофильный эзофагит) сопровождаются рвотой, диареей, стеатореей, мальабсорбцией, гипопротеинемией и анемией. У части детей формируется задержка физического развития. В таких клинических ситуациях стандартные, частично гидролизованные и даже высокогидролизованные смеси (ВГС), могут быть недостаточны.
АКС практически полностью исключает контакт иммунной системы с белковыми аллергенами. Однако если жировой компонент представлен только ДЦТ, всасывание может оставаться низким. Диетотерапия при тяжелой АБКМ должна учитывать не только белок, но и жир. СЦТ в составе АКС решают несколько задач: обеспечивают энергией, уменьшают нагрузку на лимфатическую систему, снижают стеаторею, способствуют репарации кишечника, улучшают динамику массы тела. Поэтому при тяжелых формах АБКМ с синдромом мальабсорбции выбор АКС с СЦТ становится патогенетически обоснованным.
Критерии выбора смеси: на какое содержание СЦТ ориентироваться педиатрам?
В Российской Федерации зарегистрированы АКС с различным содержанием СЦТ. Педиатру следует оценивать клинический вариант АБКМ.
Важно! При изолированных нетяжелых кожных проявлениях смесь может не содержать СЦТ. При тяжелых гастроинтестинальных и смешанных формах, эозинофильном эзофагите, синдроме мальабсорбции, наличии гипотрофии, гипопротеинемии, анемии предпочтение следует отдавать продуктам с СЦТ.
Ориентиры для педиатра: содержание СЦТ в жировом компоненте 20–25%, а при выраженной мальабсорбции — 40%. Если мальабсорбции нет, избыток СЦТ не дает дополнительных преимуществ. Если мальабсорбция есть, отсутствие СЦТ может привести к недостаточной энергетической обеспеченности и сохраняющейся гипотрофии.
Однако при выборе АКС следует учитывать не только содержание СЦТ, но и наличие ДЦТ, эссенциальных жирных кислот, DHA, ARA, нуклеотидов, олигосахаридов грудного молока, L-карнитина. АКС должна иметь доказанную клиническую эффективность, хорошую переносимость, а также удовлетворительные органолептические свойства.
Клинические ситуации, требующие обязательного назначения смеси с СЦТ
Назначение АКС с СЦТ показано при:
· тяжелой АБКМ с гастроинтестинальными проявлениями,
· синдроме энтероколита, индуцированного пищевыми белками,
· энтеропатии,
· эозинофильном эзофагите,
· синдроме мальабсорбции любой этиологии, включая постинфекционную, короткую кишку, экзокринную недостаточность поджелудочной железы,
· задержке физического развития,
· гипопротеинемии,
· выраженной анемии на фоне АБКМ,
· неэффективности ВГС в течение 2–4 недель (если сохраняются симптомы и нутритивный дефицит),
· необходимости длительной нутритивной поддержки у детей с множественной сенсибилизацией.
В таких случаях СЦТ обеспечивают организм энергией в обход поврежденных путей всасывания, что позволяет быстрее стабилизировать состояние, сократить потребность в парентеральном питании, улучшить антропометрические показатели.
Алгоритм для педиатра первичного звена
1) Подтвердить диагноз АБКМ, оценить нутритивный статус и функцию ЖКТ.
2) При наличии мальабсорбции выбрать АКС с СЦТ, DHA, ARA с доказанной эффективностью.
3) Контролировать антропометрические показатели, уровень белка, альбумина, ферритина, электролитов.
Заключение и выводы для клинической практики
Педиатрам следует анализировать состав АКС. Своевременная диетотерапия АКС с учетом содержания СЦТ улучшает прогноз и качество жизни детей с тяжелой пищевой аллергией. СЦТ в АКС применяются не просто как энергетический субстрат, а как терапевтический инструмент. При тяжелой АБКМ, осложненной синдромом мальабсорбции, гипотрофией, энтеропатией, патогенетически обоснованным является выбор АКС с содержанием СЦТ 20–40 %. Знание содержания СЦТ в АКС позволяет педиатрам оптимизировать диетотерапию при тяжелых формах АБКМ и сопутствующих поражениях ЖКТ.
Разберем состав на примере Nutrilak Premium Амино
Nutrilak Premium Амино — специализированная аминокислотная смесь для детей с тяжелыми формами пищевой аллергии, в том числе при синдроме мальабсорбции и задержке физического развития. Белковый компонент смеси на 100% представлен свободными аминокислотами, что исключает остаточную антигенность белка.
40% среднецепочечных триглицеридов в жировом компоненте — особенно значимая особенность при выраженной мальабсорбции. СЦТ легче всасываются служат доступным источником энергии в условиях нарушенного переваривания и всасывания жиров.
100% свободных аминокислот — отсутствие интактного белка и пептидов обеспечивает отсутствие остаточной белковой антигенности и возможность применения при тяжелых формах АБКМ, в том числе при неэффективности высокогидролизованных смесей.
Высокая энергетическая ценность — 70 ккал/100 мл — обеспечивает дополнительную нутритивную поддержку детям, у которых тяжелое течение пищевой аллергии и мальабсорбция сопровождаются недостаточной прибавкой массы тела. [7]
ДГК 20 мг/100 мл, а также повышенное содержание ряда витаминов и минеральных веществ позволяют одновременно решать задачу элиминации аллергена и обеспечивать полноценное питание в период активного роста.
Отсутствие лактозы позволяет использовать смесь в ситуациях, когда поражение слизистой кишечника сопровождается вторичной лактазной недостаточностью.
Nutrilak Premium Амино - аминокислотная смесь, в которой полное исключение белкового аллергена сочетается с высоким содержанием СЦТ - 40%, что особенно важно при тяжелой АБКМ, осложненной мальабсорбцией и нарушением нутритивного статуса. [8]
Литература
1. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: утв. на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.). М., 2011. 68 с. EDN: https://elibrary.ru/QMAMQX.
2. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: метод. рекомендации: проект. 4‑е изд., испр., доп. М., 2024. 202 с. URL: https://clck.ru/3U5Kb2 (дата обращения: 15.09.2026).
3. Нутрициология и клиническая диетология: Национальное руководство / под ред. В.А. Тутельяна, Д.Б. Никитюка. М.: ГЕОТАР-медиа, 2020. 656 с.
4. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей / под ред. Т.Э. Боровик, А.П. Фисенко, В.А. Скворцовой, Т.В. Бушевой. 3‑е изд., перераб. и доп. М.: Мед. информ. агентство. 2026. 808 с.
5. Киосов А.Ф. Аллергия к белкам коровьего молока и лактазная недостаточность: клиническая дилемма у детей грудного возраста. Лечащий Врач. 2025;(6):10-15. https://doi.org/10.51793/OS.2025.28.6.001
6. КР Пищевая аллергия 2025. Союз педиатров/РААКИ
7. Canani R.B., Nocerino R., Frediani T., Lucarelli S., Di Scala C., Varin E., Leone L., Muraro A., Agostoni C. Amino Acid-based Formula in Cow’s Milk Allergy: Long-term Effects on Body Growth and Protein Metabolism. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(4):632–638.
8. Jang H.J., Park J.H., Kim C.S., Lee S.L., Lee W.M. Amino Acid-Based Formula in Premature Infants with Feeding Intolerance: Comparison of Fecal Calprotectin Level. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2018;21(3):189–195.
4,8
