Вскармливание недоношенного ребенка на первом году жизни

Преждевременное рождение по-прежнему является одной из ведущих причин высокого риска развития различных патологических состояний. Успех выхаживания маловесных детей, особенно с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) при рождении во многом зависит от оптимального питания, являющегося в данном случае как профилактическим, так и лечебным фактором. «Во внутриутробном периоде и в детстве – питание действует в полном функциональном единстве с генами» (Воронцов И.М., 2004).

Нутритивная поддержка должна быть адаптирована к конкретному гестационному и постконцептуальному возрасту недоношенного младенца. Она проводится с учетом снижения запасов всех нутриентов вследствие укороченного внутриутробного периода, степени зрелости желудочно-кишечного тракта, усвояемости энтерального субстрата и, одновременно, высоких потребностей в макро- и микронутриентах и меняется с учетом темпов дальнейшего роста.

Оптимальным для недоношенных младенцев является вскармливание, которое обеспечивает необходимый «качественный и количественный» рост, но не оказывает выраженного негативного воздействия на незрелый метаболизм и экскреторную функцию. На этапе интенсивной терапии целью рациональной нутритивной поддержки является достижение темпов внутриутробного роста, а после выписки из стационара – поддержание «догоняющего» роста, приближение к темпам физического развития детей, имеющих тот же возраст после зачатия.

Известной парадигмой является то, что дефицитные состояния определенных нутриентов и недостаточная прибавка массы с первых недель жизни, а также в последующие периоды развития играют значительную роль в развитии особых болезней недоношенных детей (некротический энтероколит, сепсис, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, остеопения и другие) и имеют отдаленные последствия, влияя на прогноз неврологического развития, формирование когнитивных функций (FabrShabanova, V.; Taylor, S.N., 2020).

Метод вскармливания ребенка зависит от гестационного возраста, массы тела ребенка, которые в большей мере обуславливают наличие сосательного рефлекса, и клинического статуса: зондовое кормление (оро- или назогастральный зонд) – при отсутствии сосательного рефлекса или тяжелом состоянии, через соску (ложку, чашку) и грудное.

При отсутствии противопоказаний болюсное энтеральное питание клинически стабильного недоношенного ребенка должно быть начато в возрасте 6 часов жизни. Чем меньше масса тела младенца при рождении, тем меньше объем разового кормления. Начальный объем кормления составляет от 10 мл/кг/день (при ГВ менее 28 нед. или массе менее 1000 г), 15 мл/кг/день (при ГВ 28-31 нед. + 6 недель) и 30-60 мл/кг/день (при ГВ более 32 нед. – 37 нед.) каждые 3 часа с постепенным ежедневным наращиванием объема разового кормления согласно разработанным протоколам. 

Большинству стабильно растущих младенцев с массой тела при рождении менее 1800 г потребуется потребление жидкости в объеме 150–180 мл/кг/сутки (ESPGHAN, 2023). При недостаточном темпе роста у отдельных недоношенных детей целесообразно потребление жидкости до 200 мл/кг/сутки. Обычный диапазон потребления энергии для недоношенных детей 115-140 ккал/кг/сут; при повышенной потребности не должно превышать 160 ккал/кг/сут; рекомендуется соотношение белок/энергия 2,8 – 3,6 г/100 ккал (ESPGHAN, 2022).

По обновленным нормам ESPGHAN (2022), рекомендуется обеспечить дотацию белка недоношенным детям, родившимся с массой менее 1800г, не менее 3,5-4,0 г/кг/сутки вместе с достаточным количеством других макро- и микроэлементов. Дотация белка может быть дополнительно увеличена до 4,5 г/кг/сутки при медленном росте (траектория роста ниже центильного коридора при рождении), оптимальном потреблении энергии и микроэлементов и при отсутствии других причин для неоптимального роста (Embleton, N. D., 2007, 2023).

При выявлении у ребенка противопоказаний к энтеральному питанию и факторов риска снижения толерантности к пищевой нагрузке срок начала и темп увеличения объема питания определяются индивидуально.

Признаки готовности ребенка к пероральному кормлению: постконцептуальный возраст не менее 32 недель; способность координировать дыхание, сосание и глотание; стабильное клиническое состояние без выраженных дыхательных расстройств (ESPGHAN, 2022).

У детей с массой тела 1800–2000 г проводят пробное кормление из бутылочки. Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни.

Грудное молоко остается наиболее приемлемым продуктом питания для недоношенных детей. Известно, что состав молока преждевременно родивших женщин в большей степени соответствует высоким потребностям недоношенных детей в пищевых веществах. Оно является источником не только всех необходимых недоношенному младенцу пищевых веществ, но и большого количества биологически активных и защитных соединений.

Однако, как показывает клинический опыт, у большинства матерей после преждевременных родов в связи с наличием психологической травмы по причине преждевременных родов, осложненного соматического статуса отмечается гипогалактия. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс, что еще в большей мере способствует угасанию лактации. В связи с этим возникает необходимость использования специальных смесей для недоношенных детей. 

Хотя стандартные пищевые потребности недоношенных детей окончательно не разработаны, достигнут консенсус, что смеси для доношенных детей не способны обеспечить оптимальный рост недоношенного ребенка с рождения до года. В отделениях реанимации и интенсивной терапии преимущество отдается базовым стерильным жидким специализированным смесям для вскармливания недоношенных детей с рождения, а при их отсутствии используются сухие смеси для недоношенных. В случае плохой переносимости базовых смесей на основе цельного белка, допускается использовать формулы-гидролизаты с высокой степенью гидролиза белка, например, «Нутрилак Пептиди СЦТ» и др. (ESPGHAN, 2022).

Базовые смеси используются для детей до достижения массы около 1800 г (главный критерий перевода – рост ребенка в пределах своей весовой траектории), вскармливание младенцев, родившихся недоношенными, продолжают «переходными» смесями с более низким, чем в базовых смесях, содержанием белка и других нутриентов, однако более высоким, чем в стандартных молочных смесях, предназначенных для вскармливания доношенных новорожденных.

Согласно положениям методических рекомендаций «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (Союз Педиатров России, 2019) «детям, родившимся с массой тела более 1500 г, как правило, назначают смеси с содержанием белка 2,2 г/100 мл, а с массой более 1800 г – с содержанием белка 1,9–2,0 г/100 мл, которые они могут получать до достижения массы 2500 г, при этом питание рассчитывается калорийным способом, исходя из 130 ккал/кг с последующим снижением».

Тактика коррекции питания недоношенных детей после выписки из стационара зависит от гестационного возраста, соответствия массы тела при рождении гестационному возрасту, показателей физического развития при выписке и меняется с учетом темпов их дальнейшего роста.  

С 2022 года по рекомендации ESPGHAN дотацию белка и выбор питания определяет не масса недоношенного ребенка, а его весовая траектория. Переходные («последующие») смеси используются до достижения массы 25-й перценцили физического развития соответствующего возраста доношенного ребенка. При недостаточной скорости роста специализированные смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе ребенка длительное время. Переход на стандартные детские молочные смеси осуществляется постепенно, в течение 10–14 дней. Также возможен перевод детей, родившихся недоношенными, на профилактические или лечебные продукты, учитывая высокую частоту развития вегетовисцеральных нарушений.

Ранний перевод на стандартные смеси приводит к увеличению количества жировой ткани, особенно у недоношенных детей, родившихся со ЗВУР, в то время как для ребенка, родившегося преждевременно, наиболее важным является динамичное повышение безжировой составляющей, отражающей рост различных органов (в том числе мозга) и мышечной ткани. Для этого требуется дополнительная дотация белка, в то же время избыточное его поступление (при длительном использовании базовой или переходной смеси) может иметь и негативные последствия в виде повышенного риска развития метаболического синдрома в дальнейшей жизни.

Nutrilak Premium Пре – единственная отечественная смесь для  недоношенных и маловесных детей от 1500 г. Состав данной смеси был разработан совместно с ФГАУ «НМИЦ здоровья детей МЗ РФ»,  а клиническое исследование проводилось на базе двух отделений данного федерального центра (отделение недоношенных и отделение питания здорового и больного ребенка, 2013).

Белковый компонент (2,2г/100 мл) максимально приближен к грудному молоку и представлен на 70% сывороточным белком (в грудном молоке - 80%).  Сывороточный белок под влиянием соляной кислоты образует в желудке более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает легкое расщепление пищеварительными ферментами, более высокую степень усвоения. Nutrilak Пре характеризует высокое содержание длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦПНЖК): докозагексаеновой (DHA), арахидоновой (ARA) и эйкозапентаеновой, которые играют важную роль в развитии головного мозга недоношенного младенца (Lapillonne A,2014). Обогащение смесей DHA в количестве 0,32% от общего содержания жирных кислот (от 10 мг/100 мл) улучшает остроту зрения и когнитивное развитие (Ryan, AS & Nelson, EB, 2008). Низкое потребление DHA и ARA ассоциировано с повышенным риском ретинопатии недоношенных, сепсиса и тяжелой бронхолегочной дисплазии (Embleton ND, et al., 2023).

Молочный жир (18% от общего жира в смеси) необходим для правильного метаболического программирования, полноценного развития мозга (источник минорных липидов – фосфолипидов, ганглиозидов, холестерина), улучшает усвоение DHA и кальция. 

Смесь не содержит пальмовое и рапсовое масла, что обеспечивает максимально безопасный жирнокислотный профиль, способствует усвоению кальция, жиров и снижает риск развития запоров. СЦТ в составе смеси являются легкодоступным источником энергии, облегчают усвоение жирового компонента в условиях незрелого ЖКТ преждевременно рожденных младенцев. Холин в составе смеси является компонентом фосфолипидов, которые образуют структурные элементы клеточных мембран; играет важную роль в нервной функции; участвует в различных метаболических процессах, в том числе транспорте жиров из печени.

Пребиотики GOS+FOS стимулируют рост полезной микрофлоры, формируя защитный барьер кишки и оказывают прямое действие на экспрессию генов, отвечающих за выработку слизи и гликопротеинов; осуществляют противоинфекционное действие, блокируя адгезию патогенов за счет рецепторов-ловушек; иммуномодулирующий эффект и нормализуют моторную функцию кишечника/

«Нутрилак Пре» может быть использован также при задержке внутриутробного роста и развития (ЗВУР) у доношенных детей (Киосов А.Ф.), а также при необходимости нутритивной коррекции высокобелковыми и высокоэнергетическими продуктами (Патент на применение Пре Нутрилак при муковисцидозе, 2017).

1. Agostoni C. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition //Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. – 2010. – Т. 50. – №. 1. – С. 85-91.
2. Embleton, N. D. Optimal protein and energy intakes in preterm infants. Early Human Development, 2007.83(12), 831-837
3. FabrShabanova, V.; Taylor, S.N. Factors in Early Feeding Practices That May Influence Growth and the Challenges That Arise in Growth Outcomes Research. Nutrients 2020, 12, 1939.
4. Embleton ND, et al. Enteral Nutrition in Preterm Infants: A Position Paper From the ESPGHAN Committee on Nutrition and Invited Experts. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023 Feb 1;76(2):248-268.
5. Lapillonne A, World Rev Nutr Diet. 2014. 110 (): 82-98
6. Ryan, AS & Nelson, EB Assessing the effect of docosahexaenoic acid on cognitive functions in healthy, preschool children: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Clin Pediatr , 2008.47, 355–362 CrossRef | Google Scholar | PubMed
7. Володин Н. Н. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. С.100-118.
8. Гмошинский И. В., Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Боковская О. А Олигосахариды грудного молока в детских смесях: вчера, сегодня, завтра // Лечащий Врач. 2022
9. Тарзян Э.О. Организация вскармливания недоношенных детей с использованием специализированных продуктов. Автор. дисс. к.м.н., М., 2013.
10. Киосов А.Ф. Питание доношенных детей с задержкой внутриутробного роста.  Лечащий врач, декабрь 2019, № 12, www.lvrach.ru