Стимуляция родов. Когда она действительно нужна?

Большинство женщин, вынашивающих беременность настроены на самопроизвольные роды. Но что делать, если приближается дата родов, наступила, или даже прошла, а роды так и не начинаются. Или же врач говорит о необходимости родоразрешения, а до срока родов ещё далеко. В этой статье мы будем говорить о стимуляции родового акта. Разберём показания и обсудим зачем проводят индукцию родов.

Для начала давай разберемся что же такое индукция (стимуляция) родов. Под индукцией родов понимают искусственное стимулирование начала родовой деятельности.  То есть запуск родовой деятельности, который происходит после введения препаратов, использования мероприятий. Важным фактором, который оценивается перед проведением индукции является оценка степени зрелости шейки матки (оценивается врачом при влагалищном исследовании). Ведь шейка матки говорит о готовности организма женщины к родам. Уж если организм готов, и нет времени ждать самопроизвольного начала запуска родовой деятельности, то можно запускать.

Но что же делать, если появились показания к родоразрешению, нет противопоказаний к родам через естественные родовые пути, а шейка матки незрелая? Проще говоря, рожать надо, а организм еще не готов. Кесарево сечение нельзя рассматривать как альтернативу самопроизвольному родоразрешению. К нему есть строгие показания. После проведения кесарево сечения увеличивается восстановительный период, увеличивается риск развития осложнений, остается рубец на матке, первые сутки отсутствует грудное вскармливание (разлучение матери и ребёнка), часто отмечается запоздалое прибытие первичного молока. Ответ прост. В таких ситуациях проводят мероприятия, направленные на ускорение созревание шейки маки – преиндукцию родов.

Естественно, все мероприятия проводятся только с письменного согласия беременной. Перед предложением стимуляции родов врач всегда озвучивает причину, по которой рассматривается данный вариант ведения пациентки. Учитываются показания, противопоказания, индивидуальные факторы. Если вам хочется сказать нет, я буду ждать развития самопроизвольных родов, остановитесь. Попросите врача подробнее рассказать о показании к стимуляции родов в вашем случае.  Уточните, что может быть со вами и с малышом, если вы откажетесь и будете продолжать ждать. Принимайте решение взвешенно, без лишних эмоций.

Перед решением вопроса о проведения индукции родов врач оценивает ситуацию:

• Анамнез пациентки (проведение оперативных вмешательств на матке, шейки матки, количество беременностей и их исход, наличие соматических заболеваний…). Так как часто осложненный анамнез является противопоказание к проведению индукции родов. 

• Пересчитает срок беременности (врач еще раз убеждается в точности срока гестации). Тенденция к перенашиванию остается наиболее частой причиной проведения индукции родов. Поэтому точное определение срока беременности принципиально важно в данном вопросе.

• Интерпретирует результат ОАК, ОАМ, гемостазиограммы, биохимические показатели крови. Изменения в лабораторных показателях зачастую требуют дообследования, консультации узких специалистов и решения вопроса о тактике ведения только после вынесения окончательного диагноза.

• Акушерское исследование позволяет определить положение плода, предлежащую часть, высоту стояния предлежащей части. При тазовом, косом и поперечном положении плода, высоком стоянии предлежащей части индукция родов не проводится.

• Оценка степени зрелости шейки матки проводится при влагалищном исследовании. Это важный и отдельно оценивающийся фактор во время принятия решения об индукции родов. Степень зрелости шейки матки оценивают по шкале Бишопа:

Получение результата исследования 8 и более баллов свидетельствует о зрелой шейке матки. Зрелая шейка матки укорочена до 1-2 см, пропускает палец до внутреннего зева у первородящих и за внутренний зев у повторнородящих, мягкая, располагается по оси таза, головка плода прижата. Недостаточно зрелая шейк матки оценивается в 6-7 баллов. О незрелой шейки матки говорят 5 и менее баллов (организм не готов к родам) – шейка матки длинная, плотная, цервикальный канал закрыт или пропускает кончик пальца у повторнородящей, отклонена кзади.

При влагалищном исследовании также оценивается целостность плодного пузыря, емкость таза, характер выделений. При вскрывшемся плодном пузыре врач индивидуально подходит к тактике ведения пациентки, учитывая совокупность факторов. При уменьшении емкости таза перед врачом встает задача дообследования с целью решения вопроса о возможности родоразрешения через естественные родовые пути. Наличие патологических выделений всегда настораживает и дает повод для дальнейшего обследования.

• Берётся мазок на флору и степень чистоты влагалища для исключение инфекционно-воспалительного процесса.

• При необходимости проводятся и другие методы обследования, приглашаются на консультацию узкие специалисты.

• Проводится КТГ плода, допплерография

• На основе полученных данных врач будет принимать решение о дальнейшей тактике ведения беременности, подготовки к родам, методе родоразрешения, ведении родов.

Давайте разберём, когда врач предложит стимуляцию родов. То есть рассмотрим показания:

• Незрелая шейка матки в сроке гестации 41 недели и 4-5 дня (это наиболее частое показание). Дальнейшая выжидательная тактика увеличивает процент осложнений в родах как со стороны матери, так и со стороны плода. 

• Преждевременное излитие околоплодных вод. Длительное отсутствие развития родовой деятельности повышает риски развития осложнений.

• Преэклампсия умеренной степени

• Изосенсибилизация по резус-фактору или АВО системы. Пролонгирование беременности повышает риски осложнений плода на фоне прогрессирования конфликта.

• Заболевания мамы, в том числе и онкологические, на фоне которых пролонгирование беременности нецелесообразно.

• Гибель плода

К проведению  стимуляции родов существуют и противопоказания (в основном речь идет о состояниях, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или сопровождаются повышенным риском для матери и (или) плода):

• Анатомически узкий таз 2-3-степени (или 1 с результатом пельвиографии о несоответствии размеров таза размерам головки плода)

• Поперечное, косое, тазовое предлежание плода

• Предлежание и низкое расположение плаценты

• Многоплодная беременности

• Многорожавшая (5 и более родов в анамнезе)

• Операции на матке и (или)шейки матки

• Опухоли матки, шейки матки, влагалища, препятствующие прохождению плода через естественные родовые пути

• Соматические заболевания матери в стадии декомпенсации

• Субкомпенсированная или декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, прогрессирующая гипоксия плода

• Другие противопоказания к родоразрешению через естественные родовые пути

На этапе влагалищного исследования врач определяет зрелость шейки матки и оценивает результаты по шкале Бишопа. Именно это будет основополагающим в решении вопроса о необходимости проведения преиндукции (методы, направленные на ускорение созревание шейки матки) или индукции (методы, направленные на запуск родовой деятельности).

Цель преиндукции – созревание шейки матки. Для преиндукции используются медикаментозные методы и расширители цервикального канала.

К медикаментозным методам относится синтетический антагонист прогестерона – Мифепристон. Все женщины хорошо знают, а многие и принимали препараты прогестеронового ряда во время беременности (утрожестан, дюфастон). Действие прогестерона направлено на сохранение беременности. Но приходит время родов, а значит и смена доминирующего гормона. Нужен гормон противоположного действия – антагонист прогестерона. Действие Мифепристона направлено на созревание шейки матки и запуск родовой деятельности. Назначается только лечащим врачом при незрелой или недостаточно зрелой шейки матки в условиях стационара.

Препараты группы простагландинов также относятся к медикаментозной преиндукции родов. Гель Динопростон. Что же такое простагландины? Это полиненасыщенные жирные кислоты, образующиеся из арахидоновой кислоты. Содержится арахидоновая кислота в красном мясе, птице, рыбе, маслах. Это вам на заметку и напоминание о важности сбалансированного питания. Простагландины способствуют созреванию шейки матки, стимулируют сократительную деятельность матки. Уровень простагландинов повышается перед родами, но особенно в родах. Динопростон вводится интравагинально (в задний свод влагалища) при незрелой шейки матки и интрацервикально (в цервикальный канал) при недостаточно зрелой шейки матки. Назначается и проводится введение геля только врачом акушер-гинекологом.

К немедикаментозным методам относится расширитель Дилапан-S. Представляет собой плотный синтетический гель в виде стержня. Вводится гель в цервикальный канал. Действие геля основано на впитывании жидкости из шейки матки. Диаметр стержня постепенно увеличивается, механически расширяя цервикальный канал. На фоне растяжения тканей запускается каскад реакций, приводящих к созреванию шейки матки и развитию родовой деятельности.

Катетера Фолея. Основан на механическом давлении. Вводится катетер через цервикальный канал. Баллон катетера заполняют изотоническим раствором. Под действием механического давления идет раскрытие шейки матки, увеличивается выработка простагландинов, стимулируется созревание шейки матки и развитие регулярной родовой деятельности.

На фоне проведения мероприятий, направленных на созревание шейки матки (преиндукции), появляется высокая вероятность развития регулярной родовой деятельности. Запускается родовой акт.

Индукцию родов (стимуляцию родовой деятельности) проводят на зрелую шейку матки. Шейка матки может быть зрелая изначально при поступлении в стационар или созреть на фоне проведения преиндукции.

Идёт время, шейка матки зрелая, есть показания к индукции, отсутствуют противопоказания, женщина подписала согласие – пришло время индукции родов.

В современном мире индукция родов не рассматривается как что-то чрезвычайное. Своевременно проведенная индукция родов позволяет избежать ряд осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода, родиться малышу через естественные родовые пути, что, несомненно, является наиболее благоприятно. Так как же врач может помочь запустить родовую деятельность

• Амниотомия (вскрытие оболочек плодного пузыря) является одним из методов индукции родов. Проводится акушер-гинекологом и является абсолютно безболезненной для беременной. Во время и после проведения амниотомии увеличивается выработка окситоцина, простагландинов, предлежащая часть прижимается к внутреннему зеву совершая механическое давление. Всё это приводит к запуску родовой деятельности (как правило через несколько часов).

• Введение окситоцина. Окситоцин – гормон, который вырабатывается в гипоталамусе, поступает в гипофиз, а далее в кровоток. Его концентрация в крови возрастает перед родами. Действие окситоцина направлено на увеличение сократительной способности миометрия, что приводит к развитию регулярной родовой деятельности. При сниженной концентрации гормона в крови развитие родовой деятельности носит отсроченный характер. Введение синтетического окситоцина (точного аналога естественному) приводит к развитию регулярной родовой деятельности. Назначается только врачом акушер-гинекологом и проводится под мониторингом плода и матери.

• Сочетание амниотомии и окситоцина. После выполнения амниотомии внутривенно капельно начинают вводить окситоцин.

Когда же начнётся? Этим вопросом задаются все женщины, которым проводится подготовка шейки матки и стимуляция родов.

Разработано много схем стимуляции родовой деятельности и подготовки шейки матки. Это может быть воздействие одним препаратом, методом или же комбинирование их. При выборе схемы акушер-гинеколог рассматривает индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Зависит это от степени зрелости шейки матки, показаний и противопоказаний, акушерской ситуации, согласия женщины на проведение мероприятий.

В одних ситуациях время ожидания развития регулярной родовой деятельности может быть ограничено до суток, например при преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии показаний к проведению кесарева сечения в экстренном порядке. В других можно ожидать 3 суток или присоединять другие методы индукции (преиндукции), например, при тенденции к перенашиванию при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению в конкретной ситуации.

У большинства беременных развивается регулярная родовая деятельность еще на фоне проведения подготовки шейки матки.

В случае отсутствия эффекта от метода, направленного на созревание шейки матки, врач рассматривает вопрос о назначении другого метода (комбинированный метод) или же проведения кесарево сечения.

Если же проведение комбинированных подходов к созреванию шейки матки не дает положительного эффекта, то вариантом родоразрешения остаётся кесарево сечения.

При положительном эффекте от проведения подготовки шейки матки (шейка матки характеризуется как зрелая) врач рекомендует и проводит (естественно после письменного согласия пациентки) родовозбуждение.

Развитие регулярной родовой деятельности на фоне подготовки и (или) стимуляции родов не всегда гарантирует родоразрешение через естественные родовые пути. Могут появиться экстренные показания к оперативному родоразрешению, как и у женщин, роды которых начались самопроизвольно.