Сахарный диабет у детей

Сахарный диабет – группа заболеваний обмена веществ, сопровождающихся хроническим повышением уровня сахара крови, возникающим вследствие недостаточной выработки инсулина, нарушения его действия, либо сочетания этих состояний.

Существует множество вариантов сахарного диабета, однако, мы поговорим сегодня о 2х наиболее распространённых типах среди детей: 

• сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) – самая распространенная форме диабета в детском и молодом возрасте (до 90% всех случаев диабета);
• сахарный диабет 2 типа.

Глюкоза (она же сахар крови) – основной источник энергии, универсальное топливо, в организме человека. Мы получаем глюкозу из углеводов пищи. Углеводы перевариваются в желудке и кишечнике, расщепляются до глюкозы, которая всасывается в кровь. Далее, по кровеносным сосудам, глюкоза доставляется во все органы и ткани организма, и используется для получения энергии клетками. Благодаря этой энергии мы живём и функционируем. 
Для того, чтобы глюкоза попала в клетки, т.е. усвоилась, необходим инсулин – единственный гормон, снижающий уровень сахара крови, который вырабатывается в специальных клетках (бета-клетках) поджелудочной железы.

Инсулин, как ключ, открывает клетки, предоставляя глюкозе возможность попасть внутрь. По мере поступления глюкозы в клетки, её уровень в крови снижается. Так происходит в норме.

Однако при сахарном диабете этот процесс нарушается. Это происходит потому, что снижается выработка инсулина или клетки становятся не восприимчивы к его действию. Как следствие, усвоение глюкозы клетками снижается. При этом растёт её содержание в крови. 
В такой ситуации клетки голодают, глюкозы для производства энергии у них нет. Такое состояние можно назвать «голодом во времена изобилия». Поскольку энергетический голод приводит клетки к гибели, для борьбы с ним в организме человека имеется несколько механизмов:

• производство глюкозы из внутренних запасов, хранящихся в печени (такой запас глюкозы называется гликоген). В состоянии голода печень расщепляет гликоген до глюкозы, обеспечивая её постепенное поступление в кровь;
• увеличение поступления энергии с пищей (т.е. увеличение аппетита);
• производство глюкозы из белка, в основном, из мышц;
• переход на «альтернативные» источники энергии – жиры (для их поступления внутрь клетки инсулин не требуется). Местом хранения жиров является жировая ткань. В условиях продолжающегося клеточного голода начинается расщепление жиров, которые превращаются в кетоновые тела (по-другому их, иногда, называют ацетон). Кетоновые тела токсичны для организма, по мере расходования жиров, их количество в крови растёт.

Накопления жиров в жировой ткани при сахарном диабете не происходит, поскольку, этот процесс обеспечивается действием инсулина.

Все эти процессы приводят к появлению заметных признаков, симптомов, диабета.

• Полиурия (букв. «много мочи», учащённое мочеиспускание).

Моча образуется почками путём фильтрации крови. Задачей почек является поддержание постоянства внутренней среды организма. Почки, как фильтры, задерживают и выводят ненужные или ядовитые вещества, которые накопились в крови в процессе жизнедеятельности организма. Такое важное вещество, как глюкоза, в норме не попадает в мочу. Нормальная концентрация глюкозы в плазме крови натощак составляет 3,3-5,5 ммоль/л, а после еды, в норме, максимальное значение глюкозы крови не превышает 7,8 ммоль/л. Оба этих значения ниже порога, при котором глюкоза в почках будет поступать в мочу (8,8 ммоль/л). При сахарном диабете, когда уровень сахара в крови становится слишком высоким (более 8,8 ммоль/л), глюкоза начинает отфильтровываться в мочу.

Для выведения глюкозы с мочой, необходимо большое количество жидкости, поэтому и возрастает объём мочи. Проявлениями полиурии (большого объёма мочи) могут быть

• o учащённое мочеиспускание в течение дня;
• o учащённое мочеиспускание в ночное время (никтурия) - ребёнок начинает просыпаться ночью, чтобы пописать, либо делает это чаще, чем раньше. Может возникать энурез – ночное недержание мочи.

Жидкость, необходимая для производства мочи берётся из крови и клеток организма. В результате, проявляются и другие симптомы сахарного диабета

• Полидипсия (жажда), которая связана с обезвоживанием организма на фоне выделения бОльших, чем в норме, объёмов мочи. Жажда возникает с целью компенсации объёма потерянной жидкости.
• Сухость во рту – также связана с обезвоживанием.
• Похудение – ребёнок начинает терять вес в связи с потерей жидкости, потерей жировых запасов и мышечной ткани, которые используются для борьбы с энергетическим голодом. В начале заболевания похудение может сопровождаться повышенным аппетитом (с целью восполнить недостаток энергии).

Также признаками сахарного диабета у ребёнка могут являться:

• Повышенная утомляемость, слабость, вялость. Их появление обусловлено энергетическим голодом клеток, в связи с недостаточным поступлением глюкозы внутрь клетки, при отсутствии или нарушенной работе инсулина. В условиях отсутствия энергии, клетки не могут выполнять свои функции.
• Рецидивирующие кожные инфекции (например, фурункулёз, ячмень)
• Воспаление половых органов (вульвит у девочек, баланит у мальчиков)

Возникновение этих симптомов связано с тем, что высокий уровень глюкозы приводит к снижению иммунной (т.е. защитной) функции организма.

• Возможно появление румянца на щеках, лбу и подбородке, в связи с расширением мелких сосудов кожи под действием высокого уровня глюкозы и кетоновых тел.

По мере течения заболевания, при отсутствии лечения, повышенный аппетит сменяется отсутствием аппетита, появляется одышка, также возможно появление запаха ацетона изо рта, что связано с дальнейшим накоплением токсичных для организма кетоновых тел (ацетона), повышением уровня глюкозы, потерей больших объёмов жидкости с мочой, и, в связи с этим, снижением компенсаторных возможностей организма. Без назначения терапии, состояние ребёнка может ухудшаться вплоть до потери сознания и развития комы на фоне отравления организма ацетоном.

В редких случаях возможно, что первыми симптомами сахарного диабета у ребёнка будут являться тошнота, рвота и боли в животе (они возникают в связи с токсическим, т.е. отравляющим действием кетоновых тел на организм и напоминают симптомы пищевого отравления).

В связи с тем, что компенсаторные механизмы организма при сахарном диабете у детей, особенно младшего возраста, могут быстро истощаться, при всех указанных симптомах ребёнку необходима консультация врача!

Особенностью развития сахарного диабета в детском возрасте, является преобладающая заболеваемость сахарным диабетом 1 типа. 
На долю СД1 у детей приходится до 90% всех случаев диабета, в то время как среди всех возрастов распространенность СД1 составляет от 5 до 10%. 
При СД 1 типа происходит поражение и разрушение бета-клеток (клеток, производящих инсулин) поджелудочной железы. При этом клетки, которые производят пищеварительные ферменты, а затем выделяют эти ферменты в кишечник, не страдают. Поэтому при СД 1 типа не нарушена функция переваривания пищи в желудочно-кишечном тракте.

Гибель бета-клеток поджелудочной железы происходит на фоне генетической предрасположенности (с которой ребёнок родился), которая на фоне воздействия внешних факторов, таких как, например, различные инфекционные заболевания (вирусные), приводит к изменениям в работе иммунной системы организма. Иммунные клетки начинают воспринимать бета-клетки поджелудочной железы, как чужеродные, и запускают борьбу с ними. В результате бета-клетки разрушаются, выработка инсулина постепенно снижается, а в течение нескольких лет от начала заболевания прекращается. 

Сахарный диабет, являясь серьёзным заболеванием, окутан множеством мифов. О них хотелось бы поговорить отдельно.

Согласно исследованиям, избыточный вес является предрасполагающим фактором развития сахарного диабета 2 типа, но не является его обязательным признаком. Так, например, в Японии, 15% детей с СД 2 типа не имеют ожирения. Имеются данные о большем распространении СД 2 типа в детском и молодом возрасте среди представителей неевропеоидной расы (например, негроидной расы, коренных североамериканцев, латиноамериканцев, а также представителей Азии, Южной Азии).

Кроме того, ведущую роль в развитии СД 2 типа играет наследственная предрасположенность: вклад генетики составляет от 50 до 75%, если один из родителей пациента имеет СД 2 типа, до 90% при наличии 1 или более родственников 1 (родители/братья/сёстры) - 2 (бабушки/дедушки, тёти, дяди) степени родства. Кроме того, специфичными факторами риска развития СД 2 типа в детском возрасте также являются внутриутробная задержка роста плода и гестационный сахарный диабет у матери.

К развитию СД 1 типа приводит разрушение бета-клеток (клеток, вырабатывающих инсулин) поджелудочной железы. Для того, чтобы произошла гибель клеток, необходимы:

• генетическая предрасположенность
• воздействие внешних факторов – инфекционные агенты, токсины.

В результате совместного действия этих 2х факторов, возникает поражение бета-клеток поджелудочной железы собственной иммунной системой, что приводит к снижению выработки инсулина и абсолютной недостаточности инсулина, с развитием клинической картины сахарного диабета.

Сахарный диабет 2 типа, как говорилось выше, возникает на фоне генетической предрасположенности, а также, довольно часто, но не всегда, на фоне избыточной массы тела. Избыточная масса тела, в свою очередь, может быть обусловлена нерациональным питанием, а также избыточным потреблением энергии (перееданием, в том числе и сладостей), в сочетании со сниженной физической активностью (гиподинамией).

Симптомы сахарного диабета 1 типа появляются в момент, когда погибло около 90% клеток поджелудочной железы.

Доклиническая стадия СД 1 типа, стадия предшествующая появлению характерных симптомов (на этой стадии нет никаких признаков, по которым можно было бы заподозрить у ребёнка течение данного заболевания), может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет перед первыми проявлениями заболевания. В настоящее время, отсутствуют какие бы то ни было способы эффективного восстановления работоспособности погибших бета-клеток поджелудочной железы.
СД 2 типа возникает при несоответствии количества вырабатываемого инсулина потребностям в нём (т.е. на фоне относительной недостаточности инсулина). Как правило, у детей, это происходит в подростковом периоде вследствие развития инсулинорезистентности. Причинами её развития могут являться:

• сниженная чувствительность клеток к действию инсулина в связи с избыточным количеством жировой ткани (при избыточной массе тела)
• возрастные особенности подросткового периода (высокий уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников, половых гормонов, гормона роста, которые помимо своих основных эффектов, повышают уровень глюкозы в крови).

Первоначально такое состояние, как правило, сопровождается повышенным уровнем производства инсулина (для того, чтобы открыть клетки для глюкозы необходимо больше «ключей» - инсулина). Однако, при прогрессировании заболевания секреция инсулина значимо снижается и в короткие сроки может развиться абсолютный дефицит инсулина.

Физическая активность – важная составляющая плана лечения сахарного диабета. Регулярные тренировки способствуют улучшению контроля уровня глюкозы в крови, снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, контролю веса и улучшению самочувствия. 

Всем детям и подросткам в возрасте от 5 до 18 лет рекомендуются регулярные занятия физической активностью средней или высокой интенсивности, в основном с аэробной нагрузкой, продолжительностью не менее 60 минут ежедневно, в том числе направленной на укрепление скелетно-мышечной системы. 
Важно предоставить всем детям и подросткам безопасные и равные возможности, а также поощрять их к участию в различных занятиях физически активной деятельностью, которые доставляли бы удовольствие, были бы разнообразными и соответствовали бы их возрасту и способностям.

1. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей» 2019г
2. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents
3. Рекомендации ВОЗ по вопросам физической активности и малоподвижного образа жизни: краткий обзор [WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour: at a glance], 2020
4. Детская эндокринолия. Учебник «Гэотар-Медиа», 2016. И.И. Дедов, В.А. Петеркова, О.А. Малиевский, Т.Ю. Ширяева
5. Сахарный диабет 1 типа книга для пациентов, 2004. Дедов И.И., Майоров А.Ю., Суркова Е.В.