Аллергическая реакция у ребенка как правило проявляется высыпаниями на коже и нарушениями пищеварения. Но эти же симптомы могут говорить и о других состояниях, никак не связанных с аллергией. По каким же признакам можно точно диагностировать это распространенное в наше время заболевание и как его лечить? С этими вопросами эксперт «Школы мам «Нутрилак» Ольга Боковская обратилась к врачу-педиатру, аллергологу-иммунологу Алексею Бессмертному.
– Диагностика аллергии – непростая задача не только для родителей, которые имеют представление о ней только в общих чертах, но и для врачей. Как мы знаем, её проявления могут быть неоднозначными и разнообразными. Расскажите об алгоритме действий врача при подозрении на аллергический характер заболевания у ребенка. Какие шаги необходимо предпринять, чтобы подтвердить или опровергнуть этот диагноз?
– Если к нам пришел пациент, у которого есть высыпания, допустим, тот же самый атопический дерматит, мы сразу откинем острые аллергические реакции, возникающие в первые минуты, максимум часы после введения аллергена, например, молочной смеси. Это крапивница, ангиоотек или анафилаксия – то есть тяжелые аллергические реакции. Тут не ошибешься. То есть дал человеку аллерген – он остро среагировал. Или капля смеси попала на кожу ребенка – он покрылся пятнами. В этом случае обычно повторного введения никто не допускает, все понимают, что случилось что-то из ряда вон.
Если же мы видим атопический дерматит и подозреваем пищевую аллергию, то сначала исключаем те виды атопического дерматита, которые никогда не могут быть проявлением пищевой аллергии: сухость кожи, шелушение без мокнутия.
Всё-таки атопические дерматиты, ассоциированные с пищевой аллергией, протекают более тяжело. Это та самая экзема, это мокнутие, это корочки, сильный зуд, расчесы, выраженная краснота, язвочки и прочее.
Что мы в этой ситуации можем сделать? Если мы проводим грамотную наружную терапию, уход, применяем при необходимости гормональные крема или ингибиторы кальциневрина и не имеем результат, то мы можем пробно дать маме безмолочную диету на две недели и посмотреть, что произойдет.
Если же ребёнок на искусственном вскармливании, то пробно перевести его на аминокислотную смесь, то есть на самую высокую степень гидролиза. Вообще идти можно двумя ступенями – step-up и step-down. Step-up – это когда даётся сначала гипоаллергенная смесь, потом частичный гидролизат, потом гидролизат, потом аминокислотная смесь. Это занимает время и, соответственно, мы долго не понимаем, что происходит. Step-down лучше. Мы сразу даем максимально гипоаллергенную смесь – аминокислотную – на две недели, видим суперулучшение. Если ребёнок очистился – да, это, скорее всего, пищевая аллергия. И потом, при необходимости, мы можем уходить на более аллергенную смесь, допустим, на гидролизат.
– Какие еще диагностические методы применяются для установления диагноза?
– Параллельно с изменением программы питания мы вполне можем провести ребёнку аллерготестирование, чтобы выявить, есть ли у него аллергия.
Золотой стандарт диагностики пищевой аллергии – это прик-тест, или тест уколом, когда на кожу ребенка наносится капля реактива, а иногда используют и нативный аллерген – это банальная жидкая смесь, та же самая капелька. И сквозь неё специальным скарификатором делается микропрокольчик. Обычно делаются два таких микропрокола. У грудных детей это делается на спине.
Такой тест вполне можно провести, это несложно. Можно делать его в любом возрасте. Большая ошибка, когда говорят: «До трёх лет нельзя диагностировать на аллергию, до пяти лет нельзя». Нет. Как только аллергия появилась в организме, её можно диагностировать с помощью тестов.
Также с помощью методики ImmunoCAP можно взять специфические иммуноглобулины Е – те белки, которые отвечают за IgE-опосредованный процесс. Это наиболее точная методика, ее аналоги – это определение специфических белков иммуноглобулина Е к белкам молока. В идеале, конечно, сделать компонент. То есть, чтобы не разбивать на много-много компонентов, не тратить много денег, мы обычно сдаём на два компонента – на молоко и отдельно на казеин.
Ещё, как вариант, при атопическом дерматите часто бывает аллергическая реакция замедленного типа, который появляется через 24-48 или даже через 72 часа после введения аллергена. Очень тяжело её отследить с помощью диеты. В этих случаях используются патч-тесты. Это специальные наклейки с углублением, в которое заложен пропитанный аллергеном фильтр. Данный патч-пластырь наклеивается на спину на срок до 7 суток, и мы смотрим на местную реакцию через 72 часа, потом через 7 суток. В России, к сожалению, данные тесты недоступны, хотя за рубежом их часто используют, когда есть упорные проявления атопического дерматита.
Но не будем забывать, что атопический дерматит и пищевая аллергия – это не только еда. Это может быть домашнее животное: кошка, собака – причем, очень часто. Кошка чаще, до 16% детей могут реагировать в дальнейшем на кошку. Это могут быть контактные реакции на некоторые металлы: никель, кобальт. Это аллергическая реакция на бытовую химию. В этом случае нам тоже помогают патч-тесты, потому что данные реакции как раз идут по реакции аллергии замедленного типа. Но, опять же, если эти патч-тесты возможно достать.
В принципе, пищевая аллергия у младенцев очень легка в диагностике. В большинстве случаев мы до анализов даже не доходим, а, поговорив с мамой, можем понять, есть подозрение на аллергию или нет. Дали диету или гипоаллергенную смесь – и это, по сути, называется биологической пробой. Этот метод как раз самый точный. Точнее, чем убрать аллерген и получить эффект, нет ни одного исследования.
– Расскажите, какие тесты делать точно не нужно, хотя они распространены и популярны для диагностики аллергии, в частности, у ребенка раннего возраста
– Точно не нужно тратить деньги на диагностику аллергии самостоятельно – до того, как вас посмотрел врач аллерголог-иммунолог. Даже если педиатр что-то назначил, я бы подождал.
Тестов для якобы диагностики аллергии изобретено огромное количество. Мы их разделим на несколько видов. Первое – кал. Тут просто одним общим словом – никакие «какашки» к диагностике аллергии отношения не имеют. Но мы можем получить много вариантов разных исследований, начиная от устаревших, таких как анализ кала на дисбактериоз, копрология, и заканчивая очень популярным сейчас в России анализом – это так называемый копрофильтрат. Это анализ кала на те же самые специфические иммуноглобулины Е, которые ищут только не в крови, а в кале и думают, что если они есть в кале, это имеет какое-то отношение к аллергии. Нет, данный анализ не валиден. Это исключительно авторское изобретение одного из наших институтов, которое неплохо внедряется. Родителям оно нравится тем, что не надо сдавать кровь. Кровь сдавать – это всегда стресс для ребенка – хоть из пальца, хоть из вены. А тут баночку отнёс и получил результат. Но, по сути, это гадание на кофейной гуще. Так что, если доктор хочет найти у вас причину аллергии и назначает вам какой-то анализ кала, вы можете смело сказать: «Видимо, мы с вами расстаемся».
Следующие тесты я отношу к авторским, которые находятся в стадии разработки. Возможно, когда-то они даже будут валидны, но пока непонятно, как их интерпретировать. Это, например, тест активации базофилов.
Дальше идут разнообразные авторские методики, связанные с прямым шарлатанством. Это диагностика по методу Фоля с помощью электромагнитной акустики, с помощью облучения лазером. Ещё есть какие-то там аппаратные компьютерные методики, когда к ребёнку подключают электроды и что-то на экране рисуют. Нет, это всё варианты колдовства. Они, конечно, красивые на картинке, но тоже к диагностике, аллергии отношения не имеют.
И очень распространённый анализ, который, к сожалению, используется не только у нас в России, но им грешат периодически и во всем мире. Это диагностика пищевой аллергии и непереносимости с помощью поиска специфических белков, иммуноглобулинов класса G4, к конкретным аллергенам. Данный анализ не имеет никакого отношения к диагностике аллергии. В 2015 году последний раз и американской, и европейской ассоциацией аллергологов – клинических иммунологов было написано, что использовать данный анализ для диагностики не рекомендовано. Он просто показывает, что человек с этим аллергеном встречался – условно, есть иммунитет к нему. Поэтому эти методики мы отметаем.
Плюс есть центры интеграционной медицины, где сдают анализы, названные разными именами: например, кровь «по Осипову», кровь еще по кому-то, где какие-то аминокислоты в каком-то количестве увеличиваются, и это, якобы, говорит об аллергии. Данные анализы, к сожалению, придуманы только для одного: подцепить пациента на крючок, долго и нудно его лечить, пока не пройдет.
Таким образом, у нас для диагностики аллергии очень скудное количество обследований. Первое – исключение аллергена. Второе – золотой стандарт, прик-тест с аллергеном. Третье – специфические иммуноглобулины Е в крови. Четвертое – патч-тест. Есть более редкие методы – это гастро-колоноскопия, биопсия при желудочно-кишечных проявлениях аллергии. Но это уже в более старшем возрасте.
– Как вы относитесь к эозинофилам в крови?
– Это неспецифичный показатель. Эозинофилы в крови могут повышаться у здорового человека на фоне болезни как компонент воспалительной реакции крови, они могут повышаться при аллергическом воспалении. Даже если мы у ребёнка с атопическим дерматитом возьмём анализ крови и увидим там повышенные эозинофилы, они могут быть повышены просто потому, что при атопическом дерматите есть склонность к повышению эозинофилов.
Тоже самое касается других общих анализов – эозинофильного катионного протеина и общего иммуноглобулина Е. Их повышение может говорить о наличии аллергического процесса. В то же время высокие показатели эозинофильного катионного протеина или иммуноглобулина Е могут быть у абсолютно здорового человека, а у ребёнка с тяжёлой пищевой аллергией они могут быть в норме. Всё это неспецифические показатели, а мы должны смотреть специфические.
И всё-таки лабораторная диагностика и цифры на бумаге никогда не являются критериями диагноза. Мы должны сопоставлять их с теми симптомами, с теми клиническими проявлениями, которые мы видим у ребёнка. То есть анализы – это инструмент себе доказать сначала (не родителю, а себе), что это аллергия на конкретный продукт, потом уже попытаться доказать это маме. Но даже если в анализах ничего нет, а ребенок на каплю молока обсыпается крапивницей, тогда мы верим уже своим глазам, а не анализу.
– Теперь переходим к лечению, поскольку мы уже подробно рассказали обо всех этапах диагностики. Часто мамы спрашивают, есть ли какие-то народные методы, травы, которыми можно лечить аллергию и атопический дерматит. Что вы думаете по этому поводу, и в целом, как нужно и как не нужно это лечить?
– Начнем с лечения кишечника. Сразу подчеркну, что ферменты, пробиотики, сорбенты не имеют никакого отношения к лечению аллергии. Сорбенты вообще загадочная вещь. Раньше им приписывали волшебные свойства, но, как оказалось, они не помогают почти ни от чего. Чтобы получить эффект от энтеросорбента, надо съесть его два килограмма, тогда может быть какой-то эффект. Поэтому всё, что касается лечения аллергии со стороны кишечника, чаще всего применять не требуется.
Теперь о народных средствах. У нас очень любят полечить тем, что ближе к телу: в траве искупать, чередой примочить. Хотя на самом деле все то, что является эффективным, рано или поздно станет лекарством. То есть то, что добывается из народных средств, запечатано в блистер и продаётся в аптеке. Мы живём всё-таки в 21 веке, мы не ездим на телеге, мы не пользуемся голубиной почтой, поэтому и в медицине мы используем современные методы лечения.
Отдельно рассмотрим пищевую аллергию и атопический дерматит. Если у ребёнка есть доказанная пищевая аллергия, основным методом лечения при пищевой аллергии – в любом возрасте – является исключение причинно-значимого аллергена. Либо исключение, либо замена на его гипоаллергенный аналог. То есть, если у нас есть пищевая аллергия, мы должны этот продукт просто исключить. Не гасить это антигистаминными препаратами, а просто не есть этот продукт. Исключаем причинно-значимый аллерген и ждём, когда появится толерантность к этому белку. В среднем при аллергии к белкам молока в 90% случаев рано или поздно толерантность наступит, и человек сможет их употреблять. Так что с пищевой аллергией всё просто.
Что касается атопического дерматита, то тут несколько ступеней лечения. Основа лечения и коррекция атопического дерматита – это восполнение генетически заложенного дефекта кожи. 10% европейцев несут в себе дефектный ген белка-филаггрина, белка, удерживающего влагу в коже. Соответственно, если так сложилось, что у ребенка есть атопический дерматит, мы должны восполнить дефект белка, который формирует барьерные функции кожи и удерживает там влагу. То есть, мы должны наносить максимально часто и обильно на кожу специальные смягчающие средства – эмоленты. Что они из себя представляют? Это крема, которые не только увлажняют кожу, но и задерживают собственную влагу в коже ребёнка. Таким образом базой лечения атопического дерматита всегда будет уход за кожей с использованием достаточного количества смягчающих средств. Для купания необходимо исключить поверхностно-активные вещества, мыла, шампуни, а использовать масла. Исключить повреждающие факторы: некачественную водопроводную воду, пересушенность воздуха, повышенную температуру в помещении. Оптимальная для ребенка температура – это 20-21 градус, потому что дети очень теплоемкие, они быстро потеют. А так как у детей тонкая кожа, она ещё сильнее воспаляется, ведь пот очень сильный раздражительный фактор. Также нужно исключить шерстяные, акриловые, синтетические вещи в гардеробе ребёнка.
Если у нас местные действия и изменение окружения не помогают, то всё, что мы можем использовать для лечения атопического дерматита, – это наружная терапия. Антигистаминными редко снимают кожный зуд, и то только у взрослых. У детей это использование либо местных гормональных кремов, либо ингибиторов кальциневрина. Это вещества, обладающие противовоспалительным действием, и наша задача – с помощью этих веществ потушить очаг. Потушили, убрали гормональный крем и перешли на уход и увлажнение. Собственно, все.
– Гормональные кремы не опасны для ребенка?
– Что касается гормональных кремов, то во всём мире есть такое понятие, как стероидофобия. То есть, услышав, что ребенку назначают гормональный крем, мамы начинают паниковать: «Ой-ой-ой, мы сейчас его помажем и на всю жизнь будем зависимы от гормональных кремов, никогда от них не избавимся». Абсолютно не так. Их можно использовать, у них очень низкая биодоступность, они хорошо помогают и разрешены детям с раннего возраста. Это, наоборот, способ потушить тот пылающий очаг воспаления, который есть на коже у ребёнка.
4,4