С прикормом связано много вопросов, много страхов и тревог молодых мам. Как понять, что ребенок готов к прикорму? Как не поспешить и не опоздать? С каких продуктов его начинать, а какие должны быть под запретом? Об этом эксперт «Школы мам Nutrilak» Ольга Боковская поговорила с детским гастроэнтерологом, кандидатом медицинских наук Ольгой Горячевой.
– Введение прикорма – закономерный этап в эволюции младенца. Но в мире педиатрии есть определенное противостояние по срокам его наступления. Так, по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, до шести месяцев ничего не вводится. А есть мнение аллергологов и иммунологов, которые доказали, что прикорм следует вводить с четырех до шести месяцев. Этот период назвали окном толерантности. А на что вы ориентируетесь, когда даете рекомендации родителям по срокам и очередности введения прикорма?
– Прикорм надо вводить. Это главное. Не надо бояться его вводить, но и не надо вводить его слишком рано, считая панацеей от всего. Как иногда бывает? В три месяца не могут подобрать смесь. Говорят: «Я знаю, что атопический дерматит у ребенка именно от питания (спойлер: нет), поэтому в три месяца мне надо ввести кашу». Или: «Мой ребёнок какает 6-7 раз в день, поэтому мне надо ему дать кабачок, и тогда он перестанет так часто какать». Конечно, это неправильно.
Прикорм мы вводим тогда, когда ребёнок к этому готов. То есть, когда у него есть пищевой интерес. Например, мы берём еду, ребёнок сидит при этом у нас на коленках, либо где-то рядом с нами сидит, лежит – и начинает причмокивать, выражать желание съесть то, что мы едим, и требовать, чтобы его накормили. Как только мы понимаем, что это не праздный интерес слежения за чем-то движущимся, а именно интерес к еде, значит ребёнок готов к вводу прикорма.
Плюс есть ещё некоторые символы, знаки, что он годен к прикорму. У него исчезает выталкивающий рефлекс, то есть уже нет отталкивания пищи, которую мы кладём ему в рот, языком. Должно быть умение сидеть или держаться в полувертикальном виде, потому что мы не можем вводить прикорм ребенку, если он лежит – это категорическое табу. Если при вскармливании он может сосать грудь, условно, лежа хоть на животе, то при вводе прикорма такого быть не должно. Это очень-очень опасно. Риск удушья, аспирации и так далее – так делать нельзя.
– То есть главный критерий готовности к прикорму – это желание ребенка попробовать новую пищу?
– Именно так. Если это произойдет в 4 месяца, если ребенок реально хочет есть что-то, кроме грудного молока или смеси, пусть ест. Если это не произошло до 6 месяцев, тогда мы все равно должны будем начать прикорм, потому что желудочно-кишечный тракт ребенка к нему уже годен, а остальное должно дозреть автоматически. Но, опять же, насильно открывать ребенку рот, вливать воронкой что-то – это совсем нелогично. Основная ваша цель – просто ввести прикорм. Не надо пытаться скормить ребёнку в четыре месяца борщ, заесть стейком и так далее. Надо давать пробовать различные продукты животного и растительного происхождения.
– А как быть с «окном толерантности»? Нужно учитывать эти сроки при вводе прикорма?
– По поводу окна толерантности. Это очень важно. Здесь история про то, что мы должны дать ребенку по мере ввода прикорма в первые два месяца все основные аллергены.
Пищевых аллергенов 14. Там и ракообразные, и моллюски, и соя, и пшеница, и орехи – отдельно выделенный арахис, и далее по списку. Основное, что надо понимать: если в вашей семье не принято есть люпин, если вы не едите никак сульфат – а сульфат, в основном, это в красном вине – то ребёнку это можно не давать. Остальные, соответственно, 12 аллергенов дать надо.
Для чего? Для того чтобы минимизировать риск острой аллергической реакции, анафилактического шока, отёка Квинке и так далее в будущем. Здесь важно помнить, что эти пищевые аллергены мы должны дать ребёнку дважды, потому что в первый раз аллергическая реакция просто не сработает. То есть, условно, две микропробы арахиса нужно дать в первые два месяца ввода прикорма. Почему первые два месяца? Потому что это как раз то самое окно толерантности, когда ребенок все максимально быстро впитывает и дает минимальную негативную реакцию.
– Допустимо ли, доктор, когда ввод прикорма начинается с общего стола: когда ребенок дегустирует микродозы всего того, что едят взрослые? Либо все-таки надо ориентироваться на таблицу прикормов, закрепленную в национальной программе вскармливания? Или можно как-то совмещать так называемый педагогический и педиатрический прикорм?
– Есть разные схемы ввода прикорма. Как вы уже сказали, они делятся на педиатрический и педагогический. Педиатрический – это про таблицу. То есть сегодня я дам ложку овощного пюре, завтра я дам три ложки, послезавтра шесть ложек. По таблице я дойду до 100, до 150 мл и так далее.
Есть другая история, это как раз про самоприкорм: я ем со стола, что хочу. Это не столь важно. Я вообще, когда консультирую своих пациентов, всегда говорю: «А давайте смиксуем, если в этом есть необходимость – по весу, по каким-то клиническим проявлениям». Если этой необходимости нет и ребенок будет есть из одной тарелки с родителями – ничего в этом плохого, кроме того, что именно ребенок ест.
Здесь речь идет скорее про пищевую безопасность и про риски удушья. Надо понимать, что первые кусочки, которые мы даем ребенку, должны быть с четверть ногтя мизинца, что они должны быть мягкие, что они должны быть привлекательные по цвету, по запаху, по вкусу. То есть, если дать пресный кусочек хлеба – скорее всего будет фиаско. А если мы дадим, например, мандарин – маленький кусочек без кожицы, это будет классно работать.
Есть и определенные запреты. Так, мы не даем солёное до года, сладкое до двух лет. Мы не можем дать мёд ребёнку до года не потому, что это аллерген, а потому что высок риск ботулоинфекции. Мы не даем ребенку тартар, черную икру, красную икру – не потому что нам жалко и самим не хватит, а потому что это, опять же, риск инфекции. Мы не знаем, кто ее как выловил, заморозил и так далее. Это же касается сырой рыбы. То есть суши в шесть месяцев – нет! Но если это будет суши домашнего приготовления, которые вы сделали с рисом и огурцом – без рыбы, то маленький кусочек – на здоровье. Если это будет шампиньон – тоже на здоровье, а вот опят не надо. То есть главное, повторюсь, соблюдать пищевую безопасность и регулировать количество.
– Что мы делаем с приправами? Например, если на столе присутствует майонез, особенно в праздничные дни, когда его можно дать ребенку?
– Майонез домашнего приготовления будет содержать сырые желтки. Это сразу мимо до 7 лет. Если это промышленное производство, то там желтки будут, скорее всего, по ГОСТу, сухие, переработанные и проверенные на сальмонеллу – а мы именно этого боимся. И какую-то каплю майонеза дать после года или «оливьешку», которая будет с этой каплей майонеза – ничего страшного.
Но более целесообразно будет, если мы говорим про салаты на столах у тех, у кого есть дети, их либо не заправлять, чтобы каждый заправлял у себя в тарелке – а это еще и пищевая безопасность, либо заправлять чем-то более легким: йогуртом, сметаной или растительным маслом.
– Какое отношение должно быть к цельномолочным продуктам и к фруктовым сокам на первом году жизни? Здесь же тоже очень сильно расходятся российские и американские рекомендации. Ваша позиция по этому вопросу?
Глобально весь доказательный мир сейчас за то, чтобы соки вводить как можно позже, либо не вводить вообще. Иногда соки могут употребляться у детей с тенденцией к запорам. И это одна из рекомендаций. Речь идет про сливовый, грушевый, персиковый сок с волокнами. Но здесь речь скорее не столько про сок, сколько про те волокна – клетчатку, которые в нем содержатся.
Хорошие нутрициологи говорят о том, что лучше вообще не знакомить ребенка с соками и самим взрослым тоже их не пить, потому что кроме большой концентрации сахара ничего полезного в соке нет. То есть если ребенок не ест яблоко, а мы дали ему яблочный сок и считаем, что мы ввели прикорм – это неверно.
Точно так же надо быть осторожнее и с цельными молочными продуктами. Мы не даем коровье молоко в чистом виде и кефир до года. А по рекомендации Российской гематологической ассоциации мы не даем их до полутора лет, потому что ранний ввод молочной продукции не только опасен в силу того же сальмонеллеза, но и очень резко увеличивает риски железодефицитной анемии: такие продукты могут вызывать повреждения, микроэрозии на тонкой кишке. А тонкая кишка отвечает за всасывание продуктов.
– Спасибо, доктор. Думаю, благодаря вашим ответам мамы будут более уверенно и более осознанно проходить такой важный этап взросления своих детей, как введение прикорма.
4,5
